Missade dubbelkontrollerna

Sjuksköterskan förväxlade siffrorna och patienten fick fel stråldos efter sin canceroperation.

En 59-årig kvinna opererades för cancer i vänster bröst. Hon skulle därefter strålbehandlas. Utifrån den stråldos som läkaren ordinerade gjorde en sjukhusfysiker ett strålfysikaliskt planeringsunderlag. Sen gjorde en sjuksköterska de beräkningar som behövde göras inför behandlingen.

Tolv dagar efter att patienten hade startat med strålbehandlingen fick hon veta att hon hade fått en för hög dos vid de första fyra behandlingarna.

Kvinnan anmälde enhetschefer, läkare, sjukhusfysiker och sjuksköterskor till Ansvarsnämnden. Cheferna för att de inte tog sitt ledningsansvar, personalen för att de inte följde säkerhetsrutinerna och den ansvariga läkaren för att han hade dröjt med att informera henne.

Först fem dagar efter att stråldosen hade ändrats fick kvinnan reda på att hon hade fått för hög dos i början. Alla hade vetat utom hon, den som det rörde, skrev kvinnan.

Trots att hon påpekade att hon mådde dåligt var det ingen som kontrollerade att hon hade fått rätt dos. På grund av feldoseringen gjordes en hjärtundersökning sju veckor efter strålbehandlingen. Den visade ingenting. Men hur är det om tio år? undrar anmälaren.

Ansvarsnämnden har hämtat in yttranden från alla anmälda och konstaterar efter sin utredning att verksamheten vid tiden för händelsen hade stora problem med sjukdomsfall, vikariebrist och nyanställda sjuksköterskor.

Den sjuksköterska som gjorde de beräkningar som behövdes skrev in de olika siffrorna på fel ställen på behandlingskortet. Och hon såg aldrig till att en annan sjuksköterska dubbelkontrollerade beräkningarna. Nämnden kritiserar henne men anser att eftersom ett säkerhetssystem med en dubbelkontroll fanns i rutinerna motiverar hennes brister inte någon påföljd.

Den sjuksköterska som kör en behandling har ansvar för kontrollräkning av doseringen i samband med den första behandlingen. Nämnden skriver att hon borde ha märkt att uträkningen av skaldelar inte var dubbelkontrollerade.

Det är också hennes uppgift att räkna ut diodvärdet och jämföra det med förväntat värde. Enligt behandlingskortet gjorde hon inte det och nämnden ger henne en erinran.

Vid den andra och tredje behandlingen var det en annan sjuksköterska som ansvarade för att strålningen uppmätt med diod räknades ut. Hon märkte inte att värdena inte stämde och får också en erinran.

Två dagar senare upptäckte en tredje sjuksköterska att värdena på dioden avvek. Hon kontrollräknade skaldelarna och fann att de för öppet respektive kilfält var förväxlade.

Man planerade då att fortsätta kvinnans behandling med två Gy (gray, måttenhet för stråldos som absorberas i materia, 1Gy=en joule/kg) per fraktion under 14 dagar med en total dos på 46,8 Gy.

Denna korrigerande behandling skulle, enligt nämnden, i tumöreffekt ungefär motsvara den från början planerade och inte påverka behandlingsresultatet.

Strålbehandlingsenheten har dokumenterade rutiner för hur behandlingen ska skötas så nämnden ser inga skäl till att kritisera chefer, läkare eller sjukhusfysiker.

Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 1851/03:b6).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida