Missade hjärtfel
Sjuksköterskorna visste inte att kontroll av de nyföddas syrgasmättnad var deras ansvar.?
Det fullgångna nyfödda barnet hade andningssvårigheter och låg syremättnad. Det flyttades därför till neonatalavdelningen. Barnet behandlades med CPAP, continuous positive airway pressure, och syrgas och vårdades i två dygn.
?Barnet skrevs ut i gott allmäntillstånd utan att någon pulsoximetriscreening gjorts, POX, det vill säga mätning av syrgasmättnad i höger hand och ena foten vid 24—48 timmars ålder.?
En månad senare kom barnet till akutmottagningen med andningssvårigheter. Ett hjärtultraljud visade att lungpulsådern och kroppspulsådern hade bytt plats. Barn med sådana fel behöver omedelbar operation och barnet fördes till Skånes universitetssjukhus i Lund för hjärtoperation.??
Barnets mamma anmälde vården till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, och klagade också på brister i bemötande och information på barnintensiven, biva.??
Enligt kvinnoklinikens nya riktlinje om POX-screening ansvarar sjuksköterskan för att undersökningen görs och dokumenteras, och att läkare kontaktas om värdet är onormalt. Läkaren hade inte märkt att värdet saknades. Sjukhusets händelseanalys visade att sjuksköterskegruppen på neonatalavdelningen inte hade hunnit få utbildning i den nya riktlinjen, som började gälla åtta veckor före barnets födelse. ?
Ivo kritiserar inte vårdgiva-ren och konstaterar att utbild-ning pågick och att biva tagit fasta på mammans klagomål om bemötande och informationsbrister.
?(Diarienr 9.2-29287/2012-25)