Misskött medicindelning

Sjuksköterskan märkte inte medicinkopparna, blandade ihop patienterna, och överlät utdelningen till en skötare.

Sjuksköterskan gjorde i ordning morgonens läkemedelsdoser till två patienter. Den ena kvinnan satt i dagrummet med ryggen mot dörren tillsammans med en skötare. Sjuksköterskan bad skötaren att ge patienten läkemedlen och lämnade över den ena medicinkoppen.

Kvinnan drabbades tämligen omgående av ett blodtrycksfall som hävdes med dropp och tippning av sjukhussängen. På eftermiddagen sjönk dock hennes blodtryck på nytt, till 70/50.

Patienten transporterades till en akutvårdsavdelning där hon fick stanna över natten.

Det visade sig att kvinnan hade fått sin medpatients sju läkemedel – Fenantoin, Duroferon, Nozinan, Tegretol, Brufen, Leponex och Efexor – i stället för sina egna tre.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Ansvarsnämnden skriver i sin bedömning att sjuksköterskan inte hade någon anledning att överlåta medicinutdelningen på skötaren. Nämndens utredning visade också att han inte hade märkt medicinkopparna med patienternas namn, och att han inte kontrollerade patienternas identitet vid medicinutdelningen. Nämnden ger honom därför en varning (hsan 2170/03:b1).