Misstolkade patientens frossa

Sjuksköterskan gav mannen blod som var avsett för den patient som hade legat i samma säng natten innan.

Mannen hade lågt blodtryck och var blek och medtagen efter sin coronary by-pass operation. Han hade spontanblött 270 ml på en timme och Hb var 85.

Jourläkaren beslöt att patienten skulle transfunderas och sjuksköterskan gav honom en enhet plasma och två enheter blod.

Då erytrocyttransfusion nummer två påbörjades fick patienten frossa och kände sig dålig. Postoperativ frossa är inte ovanligt och patienten hade tidigare på kvällen fått Petidin mot det av en annan sjuksköterska.

Nattsjuksköterskan gav honom därför ytterligare 5 mg Petidin. Han tittade också i beläggningslistan för att kontrollera omvårdnadsjournalen men hittade inte patientens namn.

Identitetskontroll gjordes. Det visade sig att han fått a rhd positiva enheter som grupperats och varit avsedda för en annan patient i stället för a rhd negativa.

Sjuksköterskan hade tagit fram blod som var testat för den patient som hade legat i samma säng natten innan.

Infusionen avbröts. Patienten fick steroider, blodcentralen kontaktades och plasmaferesbehandling påbörjades.

Efter ett par dagar fick mannen lämna intensivvårdsavdelningen. Förmodligen till följd av misstaget fick han en hemolys, måttlig dic och njurpåverkan men troligen inga bestående men.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd efter att ha fått fallet som ett lex Maria-ärende.

Förutom att brista i identitetskontroll anser Socialstyrelsen att sjuksköterskan visade grundläggande brister när han förbisåg att patientens frossa kunde ha med den pågående blodtransfusionen att göra.

Patienten har lidit skada av de komplikationer sjuksköterskans brister ledde till och av de akuta behandlingsinsatser som blev nödvändiga.

Sjuksköterskan har ingen förklaring till sitt misstag med blodpåsarna. Han har 20 års erfarenhet av intensivvård och konstaterar att det faktum att patienten hade haft frossa flera gånger tidigare under dagen gjorde att han först försökte mildra effekterna med Petidin.

Ansvarsnämnden delar Socialstyrelsens åsikt och ger sjuksköterskan en varning.

Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2747/02:b3).