Mötet mellan barnmorskan och den könsstympade kvinnan

Många barnmorskor blir ställda när de får patienter från de afrikanska länder där könsstympning är regel. I några patientfall beskriver barnmorskan Eugenia Bonilla hur man kan bemöta kvinnorna.

Varför utsätter man kvinnor för detta? Den frågan får jag alltid när jag talar om könsstympning med blivande sjuksköterskor.

Jag har frågat de gravida kvinnor som har kommit till mig på mödravårdscentralen och de har svarat ”så gör man i mitt hemland”.

Frågan om kvinnlig könsstympning intresserar oss barnmorskor eftersom det kommit många flyktingar till Sverige från Somalia och Eritrea på senare år. Det är länder där man utför könsstympning på praktiskt taget alla kvinnor.

Vi träffar de här kvinnorna inom alla områden i sjukvården, men problemen blir särskilt tydliga när de kommer till gynekologiska mottagningar, mödravården, barnavårdscentraler och kvinnokliniker.

Kvinnlig könsstympning förekommer i de nordöstra delarna av Afrika och i viss utsträckning också i Saudiarabien. I egyptiska gravar från det 16:e århundradet f Kr har man funnit mumier av kvinnor som av allt att döma varit omskurna.

Aud Talle hävdar att kvinnlig könsstympning, i synnerhet infibulation, är en förutsättning för de sociala rollerna som kvinna och man i dessa kulturer. Där anses klitoris och delvis också de inre blygdläpparna som manliga element i det kvinnliga könsorganet. Om de delarna lämnas ”orörda” kan de utgöra en fara för kvinnan (och mannen).

Flickor könsstympas i olika åldrar, från spädbarnsålder upp till puberteten. Den vanligaste åldern lär i dag vara 6–8 år.

Det finns tre varianter av könsstympning:
1. Sunna betyder att förhuden på klitoris skärs bort och/eller prickas med ett vass föremål.

2. Excision innebär att klitoris och de inre blygdläpparna skärs bort.

3. Infibulation eller faraonisk könsstympning innebär att klitoris, de inre och yttre blygdläpparna skärs bort varefter vulva sys ihop och endast ett fem millimeter stort hål lämnas öppet. Denna variant av könsstympning är vanlig i Somalia.

Ingreppet görs ofta osterilt med en glasbit eller ett rakblad. Flickorna får ligga tre dagar utan att röra sig, med benen lindade. Mellan 10 och 20 procent av flickorna dör till följd av ingreppet. De vanligaste orsakerna är blödning eller infektioner (stelkramp).

Infektioner och skador i urinvägarna, cystor i vulva, fistlar och svårigheter att kissa är vanliga komplikationer efter ingreppet. Det kan också leda till svåra och komplicerade förlossningar, smärtsamma menstruationer, smärtsamt samliv, barnlöshet och psykiska störningar som rastlöshet och talsvårigheter.

Vid akuta gynekologiska besvär som blödningar, missfall och utomkvedshavandeskap gör könsstympningen det svårt att undersöka kvinnan och fördröjer behandling eftersom en defibulationsoperation måste göras, det vill säga vulva måste öppnas.

Kvinnlig könsstympning leder också till svårigheter under graviditet, förlossning och provtagning för cellprov eller klamydia samt insättning av spiral.

Sedan flera år pågår ett omfattande arbete i Sverige med att förhindra könsstympning, exempelvis pågår ett projekt i Göteborg.

Jag vill gärna dela med mig av den erfarenhet jag har av att arbeta med gravida, könsstympade kvinnor. Jag vill beskriva två patienter som jag kommit i kontakt med den senaste tiden.

När man träffar en kvinna från ett land där könsstympning är utbrett måste man utgå från kvinnans livssituation och fråga sig hur man kan stödja henne utifrån den. Jag tycker också att det är viktigt att fundera över hur man kan förhindra att traditionen förs vidare, om barnet som föds blir en flicka.

Patientstudie 1. En blivande mamma från Somalia, som väntar sitt fjärde barn kommer till mödravårdscentralen. Hon har sedan tidigare tre söner. Hon är omskuren men har inte blivit hopsydd efter sina tidigare förlossningar, något som är brukligt i vissa länder.

Redan från början bestämmer jag mig för att boka samma tolk till varje besök på mödravården. När jag har etablerat en bra kontakt med kvinnan bokar jag en tid för en timmes besök, då jag tänker ta upp ämnet könsstympning. Innan besöket äger rum träffar jag den kvinnliga tolken enskilt för att få höra vilka upplevelser och vilken inställning till könsstympning hon har, eftersom hon också kommer från Somalia.

Samtalet väcker många känslor hos tolken. Hon minns och berättar för mig hur fruktansvärt ont ingreppet gjorde. Tolken har en dotter på 12 år som hon inte kan tänka sig att utsätta för detta. Tolken anser att könsstympning är en omänsklig tradition som inte ska föras vidare.

Efter barnmorskekontrollen av den blivande mamman säger jag till henne att det är mitt ansvar att ta upp ett känsligt ämne med henne. Jag inleder samtalet med att säga att jag vet att alla kvinnor i hennes hemland är könsstympade. Jag berättar också om det lidande och de komplikationer det medför för dessa kvinnor. Därefter frågar jag vad hon tycker om det jag har sagt.

Tolken pratar med den gravida kvinnan. Kvinnan vänder blicken från tolken några gånger, sedan börjar hon tala. Jag avbryter inte deras samtal utan överlåter till tolken att avgöra när hon ska börja översätta för mig. Efter en stund översätter tolken kvinnans berättelse. Detta är i korthet vad kvinnan har sagt:

Hon minns när hon var liten och hennes mamma berättade vackra sagor om ingreppet och hur hon längtade efter den dagen. Då skulle hon bli accepterad och inlemmad i de vuxnas gemenskap eftersom könsstympning är vägen till giftermål och social gemenskap. Än i dag kan hon minnas hur ont det gjorde och hur lurad hon kände sig av sin mor, trots att hon förstod att ingreppet var nödvändigt.

Vid denna tidpunkt frågar jag henne varför hon tror att man måste könsstympa kvinnor, och hennes svar blir ”det är bara så i mitt land”.

Eftersom jag känner att samtalet flyter väldigt smidigt vågar jag säga, halvt på skoj och halvt på allvar: ”Tänk om vi kvinnor skulle kräva att vår blivande make skar bort halva sin penis för att vi skulle kunna gifta oss med honom.”

Detta leder till glada skratt både från tolken och den gravida kvinnan. Hela vårt samtal präglas av stunder av djupt allvar blandat med fnitter och skratt.

Samtalet avslutas med att jag frågar vad hon tänker göra om barnet hon ska föda blir en flicka. Hon svarar att så länge hon bor i Sverige behöver hon inte utsätta sin dotter för detta, men skulle hon återvända till Somalia är ingreppet ett måste för att flickan ska bli accepterad i samhället och kunna gifta sig.

Jag berättar än en gång om alla komplikationer och allt lidande om ingreppet kan innebära för en kvinna och avslutar med att berätta att det är förbjudet enligt svensk lag och att den som gör ingreppet kan straffas med fängelse.

Patientstudie 2. En 19-årig blivande mamma kommer till mig i sällskap med sin man. Båda är från Somalia och de väntar sitt första barn. De pratar bra svenska så det behövs ingen tolk. Jag får direkt en bra kontakt med båda och hon berättar spontant att hon har gått igenom en faraonisk könsstympning. Det har gjort att deras sexliv varit svårt och smärtsamt för henne. Hon skrivs in och jag ger dem en tid för det första läkarbesöket.

De har inga invändningar mot detta, trots att gynekologen är en man. Gynekologen och jag har tidigare kommit överens om att han ska träffa paret men att han lämnar den gynekologiska undersökningen till mig.

Den blivande mamman sätter sig upp i den gynekologiska stolen. Framför mig har jag en slät och jämn vulva med en liten öppning längs ner mot perineum. I början talar jag med henne och förklarar vad jag skall göra. Men när jag närmar mig henne, så tittar hon på mig med rädsla i ögonen. Då förstår jag att jag inte kommer att kunna sätta in ett spekulum i slidan och ta proverna. Det skulle kännas som att våldta henne, tänker jag. Så jag säger att vi hoppar över undersökningen den här gången eftersom hon senare kommer att göra ultraljud. Hennes man undrar om de prover ”som doktorn har talat om”. Jag förklarar för dem att cellprov tar man från 25 års ålder och att vi kan avvakta. Därefter diskuterar vi klamydiaprovet. Mannen undrar om vi inte kan ta provet på honom, eftersom hans fru bara har haft sexuellt umgänge med honom. Jag accepterar hans förslag.
Provets resultat blir negativt.
Den blivande mamman är orolig över förlossningen. Hon är rädd för att det ska göra mycket ont, och hon undrar om hon kommer att ”spricka”. Hon är ängslig över om hon överhuvudtaget kan föda normalt. Jag berättar om min erfarenhet av de två könsstympade kvinnor som jag tidigare förlöst när jag arbetade på förlossningen. Därefter bokar jag en tid hos en gynekolog på kvinnokliniken för samtal och planering av förlossningen. Jag föreslår att jag ska följa med henne dit om hon vill.

Vid undersökningen får hon veta att det inte finns några förlossningshinder och att man efter förlossningen kommer att kunna se om det finns behov av plastikkirurgi. Hon är tillfreds med informationen och planeringen.

Vi besöker förlossningsavdelningen där jag presenterar henne för en av barnmorskorna. Jag gör det för att hon ska veta att någon på förlossningen känner till henne och att hon kan fråga efter den barnmorskan när det är dags att föda. Tyvärr faller planeringen då hon blir inlagd på avdelning 12 på grund av eklampsi. Hon får kramper och måste göra ett akut kejsarsnitt.

Efter förlossningen vill hon att en plastikoperation ska göras. Jag har tidigare informerat henne om hur hon kommer att se ut efter operationen, och om den skillnad som hon kommer att känna när hon kissar eller har mens. Jag berättar att hon kommer att slippa de ständiga urinvägsinfektioner hon har haft och att menssmärtorna också kommer att minska. Hennes oro för att slidan ska bli för stor efter ingreppet kan jag få bort genom att noggrant beskriva ingreppet för henne.

På min fråga om hon kommer att tilllåta att hennes barn blir könsstympat i fall det blir en dotter, svarar hon klart och bestämt ”nej”.

Några månader efter förlossningen får patienten en tid på kvinnoklinikens operationsavdelning, för att göra en vulvaplastik. Jag följer med eftersom hon önskar det. Ingreppet går bra och är mycket lärorikt för mig.

När kvinnan vaknar efter operationen blir hennes första frågor: ”Eugenia, är jag som alla andra kvinnor nu? Är jag som du?” Hon upprepar frågorna många gånger och jag svarar ja lika många gånger. Nästa fråga som dyker upp gäller hennes samliv: ”Måste min man öppna mig igen?” Svaret blir naturligtvis nej.

Fyra veckor efter ingreppet ringer patienten till mig för att berätta att hon har varit på kontroll hos doktorn och att han har sagt att allt är bra. Den somaliska kvinnan skrattar i telefonen och säger att ”det är roligt att kissa, det går fort och det låter mycket”. När jag frågar henne om hennes sexliv svarar hon att allt är bra.

Jag skulle vilja avsluta med några råd till den barnmorska som får en könsstympad kvinna som patient:

* Ta tid på dig för att etablera en bra kontakt.

* Om du behöver tolk, använd alltid samma person.

* Kartlägg problematiken. Ligger den hos mamman eller hos barnet som ska födas?

* Informera, ge fakta om vad det innebär att vara könsstympad.

* Tala klarspråk med patienten.

* Hota inte och fördöm inte.

* Låt inte personliga värderingar eller din egen ångest prägla informationen.

* Ge patienten stöd och hänvisa henne dit där hon kan få hjälp.

* Förbered förlossningen noggrant.

* Kvinnan och mannen kan ha olika syn på könsstympningen.

Därför måste mannen hållas informerad om konsekvenserna av ingreppet för kvinnan, speciellt under graviditet och förlossning.

Referenser:
1. Agneta Halldén. Kvinnlig omskärelse. Sidas informationsbyrå. 1979.
2. Don Kulick (red). Från kön till genus. Carlson bokförlag. 1987.
3. Larsson I, Lundgren A-M med flera. Kvinnors och barns hälsa hos centralafrikanska familjer i Haninge kommun. 1994.
4. Sörman Y. Kvinnlig könsstympning i Europa. Socialstyrelsens meddelandeblad nr 2/93.