Nästan allt kan delegeras

De flesta medicinska uppgifter går att delegera. I princip finns det bara två områden som är så hårt reglerade att delegering överhuvudtaget inte är möjlig. Det ena är förskrivningsrätten, det andra är rätten att skriva in patienter.

En läkare, barnmorska eller distriktssköterska kan inte delegera till en ”vanlig” sjuksköterska att skriva läkemedelsrecept (se Läkemedelsverkets författning om receptföreskrifterna, LVFF 1997:10). Rätten att skriva in patienter på en somatisk vårdavdelning är förbehållet ansvarig läkare, och går inte heller att delegera till annan personal.

Inom den slutna hälso- och sjukvården och den landstingskommunala primärvården (hemsjukvården undantaget) är det i princip inte tillåtet att delegera några uppgifter som har med läkemedelshantering att göra. Inte ens själva överlämnandet av läkemedlet (se SOSFS 1995:19, Läkemedelshanteringen inom landstingens hälso- och sjukvård och den enskilda hälso- och sjukvården inklusive tandvården).
En sjuksköterska på en vårdavdelning eller vårdcentral kan alltså inte be en undersköterska att överlämna ett piller eller ge en patient en insulinspruta. Principen är att den obrutna kedjan ska hållas. Uttag, iordningställande och överlämnande av läkemedel ska ske av en och samma person.

Ingen lag förbjuder däremot delegering av läkemedelshantering. Verksamhetschefen kan i undantagsfall gå förbi den här delen och via till exempel
avdelningsföreståndaren delegera enskilda uppgifter som har med läkemedelshantering att göra till en undersköterska.

Reglerna ska inte tolkas (vilket ibland görs) som att en patient som är van vid att ge sig själv exempelvis insulinsprutor plötsligt fråntas den rätten för att hon ligger inlagd. Visserligen står det i föreskriften att eget läkemedel som patienten har med sig bör förvaras åtskilt. Men inget hindrar att patienten fortsätter att ge sig själv sprutorna.

För säkerhets skull bör dock ansvarig läkare i varje enskilt fall avgöra. Det kan finnas medicinska skäl till att patienten inte bör medicinera sig själv.

Inom den kommunala hälso- och sjukvården, hemsjukvården och omsorgen är det fortfarande fullt möjligt att delegera enskilda uppgifter i läkemedelshanteringen (se SOSFS 1992:6, Läkemedelshantering inom kommunal hälso- och sjukvård). Inte bara överlämnandet utan också uttag och iordningställande går att delegera.

Fritt fram i övrigt
Däremot poängteras att injektioner av läkemedel inte bör delegeras utan att sjuksköterskan först har bedömt patientens tillstånd. Patientens tillstånd måste vara stabilt innan delegering får ske. Krävs kontinuerlig bedömning för varje tillfälle får injektionerna inte delegeras. Detta gäller till exempel vid omfattande smärtlindringsprogram men även vid insulinbehandling.

I övrigt är det i stort sett fritt fram att delegera, under förutsättning att de lagar, regler och föreskrifter som finns på området följs. Och under förutsättning att verksamhetschefen eller medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen inte begränsat delegeringsmöjligheterna i lokala föreskrifter. Då är det dessa som gäller. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd är minimikrav. Verksamhetschefen eller masen har alltid rätt att införa strängare regler.

Säkerheten viktigast
Ytterst handlar det om patientsäkerheten. Åliggandelagen för personal inom hälso- och sjukvården säger till exempel att en arbetsuppgift endast får överlåtas till någon annan när det är förenligt med god och säker vård (se §7).

Så sent som för ett år sedan förtydligade och skärpte Socialstyrelsen reglerna för delegering (se Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård, SOSFS 1997:14).

Formuleringar som tidigare lite vagt uttryckts i termer som ”bör” ersattes på flera punkter av det betydligt mer tvingande ordet ”skall”. En del av de regler som tidigare var utformade som allmänna råd gjordes om till föreskrifter. Den som bryter mot en föreskrift riskerar en disciplinpåföljd av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Redan i författningens inledning tas begreppen formell och kompetens upp. Bara den som har formell kompetens kan delegera.

Med formell kompetens menas att man har legitimation för yrket eller godkänd högskoleutbildning som leder till yrkesexamen enligt särskild examensbeskrivning. Utöver sådan utbildning kan personal för vissa arbetsuppgifter få formell kompetens genom för yrket fastställd specialistutbildning eller genom särskilda kurser inom yrket.

Just ordet kurser har ibland tolkats som att även undersköterskor kan ha formell kompetens. Så är det inte. I grunden måste det finnas en legitimation för yrket eller en högskoleexamen.

* Den som delegerar ska inte bara vara formellt utan även reellt kompetent att utföra den delegerade uppgiften. En nyutbildad sjuksköterska som själv känner att hon inte behärskar en viss uppgift kan alltså inte delegera denna till någon annan som visserligen har den reella kompetensen men som saknar den formella.
* Möjligheten att delegera tills vidare togs bort i den nya författningen. Varje delegering ska vara tidsbegränsad, den får gälla i högst ett år eller för ett bestämt tillfälle. Undantag medges inte.
* Förr var det vanligt med muntliga delegeringar. I dag måste alla delegeringar vara skriftliga. Enda undantaget är akuta nödsituationer. Å andra sidan talar man då inte längre om delegering utan snarare om att ge order. I en akut nödsituation kan en sjuksköterska exempelvis beordra en undersköterska på en vårdavdelning att hämta läkemedel ur medicinskåpet eller förbereda en injektion.
* Generella delegeringar, som att ”ge injektioner” eller ”sköta omvårdnadsuppgifter”, är inte tillåtet. Varje uppgift som delegeras ska vara klart definierad.
* Så snart en delegering gjorts ska verksamhetschefen eller medicinskt ansvarig sjuksköterska underrättas. Varje delegation ska dokumenteras. 
* Det åligger den som delegerar att följa upp och kontrollera att den som tar emot delegeringen verkligen har de praktiska och teoretiska kunskaper som krävs för uppgiften.
* Ingen kan tvingas att ta emot en delegering. (Vilket inte är detsamma som att i en akut situation beordras att utföra en viss bestämd uppgift).
* Varje delegering är personlig. Bara för att Kalle får sätta kateter är det inte självklart att Anna får det. Lämnar den som delegerat uppgiften sin befattning måste efterträdaren ta ställning till om den fortfarande ska gälla. 
* En sjuksköterska får inte delegera en massa uppgifter bara för att hon själv inte hinner utföra dem. En överordnad kan inte heller tvinga sjuksköterskan att delegera vissa uppgifter.