»NU KAN VI UTMANA VÅRA RUTINER«

På Södersjukhusets avdelning för strokedrabbade har diskussioner om prioritering av omvårdnadsåtgärder inte lett till att arbetssättet har ändrats. Ännu. Däremot tänker sjuksköterskorna mer på vad de gör, när och varför.

Det här är svårt«, säger strokesjuksköterskan Annika Berglund flera gånger under vårt samtal om att prioritera omvårdnadsåtgärder. Hon har lett de diskussioner som några av sjuksköterskorna på avdelning 37 har haft, med en modell för hur öppna prioriteringar inom omvårdnad vid stroke kan göras som underlag.

Sjuksköterskor prioriterar alltid i det dagliga arbetet, men Annika Berglunds erfarenhet är att det görs alltför godtyckligt och inte så väl underbyggt, och framför allt inte öppet. Rutiner, vad som exempelvis måste hinnas med före frukost, och oplanerade händelser är ofta det som styr.

– Prioritering handlar om att göra rätt saker – och att ibland låta bli att göra saker, säger hon.

Vilka konsekvenserna blir av utebliven åtgärd har blivit en viktig frågeställning som hon och hennes kolleger har med sig i vårdarbetet efter att ha arbetat med tankemodellen.

– Vi börjar ofta med att tvätta patienten i ansiktet och under armarna, för att sedan servera patienten mat och ge medicin. Medan det i själva verket kanske är viktigast att hjälpa patienten med munvård eftersom det blir konsekvenser direkt om vi inte gör det – patienten kan få svårt att äta. Att inte tvätta patienten under armarna varje dag ger däremot inga omedelbara konsekvenser, säger Annika Berglund.

Som utgångspunkt i diskussionerna på avdelning 37 valde hon och hennes kolleger en modifierad tankemodell för prioritering av omvårdnad (se tabellen på nästa sida) och utgick från sökorden i vips, bland annat kommunikation. De började med alla problemområden och insatser, men fann ganska snabbt att det skulle ta för lång tid. Det fick bli några få problemområden i stället: afasi, neglekt (omedvetenhet om, ibland förnekande av, den del av kroppen som är förlamad), brist på kunskap/behov av information och nedsatt förmåga att medverka.

Prioriteringen av dessa svårigheter/behov gjorde de för två patientkategorier: de med kvarstående funktionsnedsättning med stor rehabiliteringspotential och de med övergående eller lätta kvarstående symtom. Att diskutera utifrån problemområdena och kategorierna gjorde det tydligt att den inbördes prioriteringen av insatser var olika beroende på tillståndets svårighetsgrad.

För den patient i kategori tre som ska vidare till rehabilitering är det angeläget att redan på avdelningen informeras om sjukdomen och den vård och behandling som är aktuell, medan information om livsstilsförändringar kan ges senare. För patienten i kategori fyra däremot, som ska gå från avdelningen direkt hem, bör tyngdpunkten ligga på information om vad han bör ändra på i sitt liv för att förhindra högt blodtryck och en ny stroke.

Men det viktigaste resultatet av arbetet i gruppen är inte de tabeller för och den rangordning de har gjort av insatser vid olika tillstånd, utan diskussionerna; att de har börjat tänka på vad de gör, när och varför de gör det, även om de inte har tänkt färdigt. Annika Berglund betonar att det är bättre att prioritera fel än att inte alls tänka i de termerna.

– Det är bättre att ha nedsatt syn än att vara helt blind när man prioriterar.

Men det är många hänsyn som ska tas. Beslut på politisk och verksamhetsledningsnivå, resurser, rutiner, olika kunskap och terminologier påverkar. Och den medicinska vården.

Sjuksköterskor prioriterar ofta medicinska åtgärder framför omvårdnadsåtgärder av bara farten, konstaterar Annika Berglund.

– För patienten är det elementärt att få varm mat i rätt tid, men om ett dropp ska sättas eller en lumbalpunktion göras, då får patienten vänta på sin mat. Det handlar både om brist på respekt från läkarnas sida och att vi sjuksköterskor är otydliga. Vi har ännu inte riktigt ord för omvårdnaden.

En svårighet är att omvårdnadsinsatserna inte alltid är handgripliga. Det är lätt att beskriva och prioritera medicinska åtgärder och även konkreta omvårdnadsåtgärder, till exempel att mobilisera patienten. Svårare är att beskriva insatser för en patient med bristande insikt och att hitta gemensamma termer för att kunna prata om det. För att bara nämna några av de utmaningar som sjuksköterskorna har framför sig.

– Vi har blivit klokare. Vi har insett hur viktigt det är att prioritera även inom omvårdnad, men också hur komplext det är. Men avdelningen som helhet står på samma punkt som innan, så nu måste vi jobba vidare, säger Annika Berglund.

Strokepatienter delas in i fyra kategorier

1.Svårt sjuk patient med stora basala omvårdnadsbehov.