Nyfödd dog efter felbedömning

Ingen förstod hur allvarligt sjuk den nyfödda gossen var och den tillkallade ambulansen dröjde flera timmar.

2 oktober 2000

Efter vattenavgång kom en gravid 36-årig kvinna strax före midnatt till förlossningen. Vid halv niotiden nästa dag födde hon en pojke med normal status. Då pojken visade tecken på andningspåverkan las han i kuvös och barnmorskan tillkallade läkare. Hon kontaktade vid halv elvatiden en neonatalspecialist på ett storsjukhus. Där hade man emellertid överbeläggningar och specialisten ordnade därför plats på ett sjukhus lite längre bort.

Barnmorskan fick i uppdrag att tillkalla ambulans och förbereda nödvändig dokumentation medan tillkallad narkosjour och bakjour tillsammans med överläkaren observerade barnet på förlossningen. 

Ambulans tillkallades, och narkosläkaren som skulle åka med spädbarnet i ambulanstransporten stannade hos gossen. Det fanns dock ingen ledig ambulans utan det dröjde två timmar innan det kom en bil. Det hade då gått nära fyra timmar sedan de första tecknen på att spädbarnet inte mådde bra noterades.

En halvtimme efter ankomsten till neonatalavdelningen försämrades gossens tillstånd och man planerade därför att föra honom vidare till en specialistklinik. Innan det skedde dog pojken, fem timmar efter ankomsten till neonatalavdelningen. Obduktionen visade allmän blodförgiftning.

Babyns mamma anmälde ansvarig överläkare och ansvarig personal till hsan för bristande omhändertagande. Hon anser att hon borde ha ordinerats  penicillin i dropp när förlossningen drog ut på tiden och hävdar att ambulansen inte beställdes som akuttransport.

Ansvarsnämnden begärde in yttrande från överläkaren och tog del av Socialstyrelsens yttrande efter den anmälan som gjordes av sjukhusets chefläkare enligt Lex Maria. I yttrandet skriver överläkaren att ambulansen beställdes som en akuttransport, men att ambulansen enligt barnmorskan blivit upptagen vid en större olycka och inte gått att kontakta.

Socialstyrelsen skrev i sin utredning att i kontrast mot den bedömning som gjordes då gossen anlände till neonatalavdelningen uppfattade uppenbarligen varken gynekolog eller narkosläkare på förlossningsavdelningen barnets tillstånd som särskilt alarmerande.

Att rutiner för övervakning och dokumentation av puls, andningsfrekvens och suturation saknats på förlossningsavdelningen fann Socialstyrelsen anmärkningsvärt och konstaterar att sådan dokumentation, samlad i en övervakningsjournal, förmodligen hade kunnat ge en bild av förloppet som allvarligare än den bedömning som gjordes.

Observation efter förlossning vid tidiga tecken på sepsis kan vara avgörande för hur snabbt det allvarliga sjukdomsförloppet uppfattas. Verksamhetschefen bör omgående se till att rutiner för observation av nyfödda upprättas, skriver
Socialstyrelsen. Dessutom behövs klara rutiner för hur nyfödda barn med sjukdomar ska klassas för att bedöma prioriteringsnivån vid beställning av ambulans och helikoptertransport.

Socialstyrelsen konstaterar att den extra bakjourlinje som landstinget ett par månader tidigare upprättat uppenbarligen inte använts. Den inrättades just för att se till att kommunikationen mellan landstingets förlossningsavdelningar och neonatalintensivvårdsenheter fungerar.     

hsan konstaterar att larmcentralen inte har någon dokumentation över den aktuella ambulansbeställningen.

Nämnden instämmer i Socialstyrelsens bedömning och anser samtidigt, mot mammans anmälan, att det inte finns någon anledning att kritisera rutinen att bara ge penicillin åt förlossningspatienter som har symtom på infektion.

Ansvarsnämndens utredning har inte kunnat reda ut hur ambulansbeställningen gått till. Därför går det inte att säga att det långa dröjsmålet beror på försummelse, anser nämnden och lämnar anmälan utan åtgärd.

Mamman har överklagat hsan:s beslut till länsrätten. (hsan 2887/99:b1)

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida