Nyfödd fick fel lunga punkterad

Sjuksköterska varnad efter att ha hängt upp en omärkt röntgen-bild felvänd.

7 februari 2000

Flickebarnet hade dåligt utvecklade lungor (lunghypoplasi) och var svårt andningssjuk med små möjligheter att överleva då hon förlöstes med kejsarsnitt i graviditetsvecka 26.

Hon vägde 1 210 gram. Vid födseln hade brist på fostervatten i livmodern konstaterats, något man vet kan leda till att fostrets lungor växer dåligt.

Spädbarnet las i respirator tio minuter och ventilerades med högt luftvägstryck och hög syrgastillförsel, men blodgasvärdena kunde trots det inte hållas på en tillfredsställande nivå.

En halvtimme efter födseln satte överläkaren en navelartärkateter för blodtrycksmätning och beställde röntgenundersökning av lungor och buköversikt.

Sjuksköterskan laddade två kasetter med film och tog en sidobild och en frontalbild. Vid framkallningen upptäckte hon att den ena filmen var dubbelexponerad och återvände därför till avdelningen och tog en ny frontalbild.

Bilderna visade en gassamling i höger sida av lungsäcken. De preliminärgranskades av röntgenöverläkaren som angav att gassamlingen låg på vänster sida.

Bilderna hängdes enligt röntgensvaret och överläkaren såg på dem. Därefter punkterade hon vänster sida av lungsäcken och fick ut en mindre mängd luft.

Överläkaren stack två gånger till utan större utbyte av luft. Flickans tillstånd försämrades emellertid alltmer och hennes liv gick inte att rädda.

Vid röntgenronden en vecka senare diskuterades bilderna och man upptäckte att frontalbilden saknade sidomarkering.

Sjuksköterskan ombads att fastställa höger och vänster sida på frontalbilden.

Genom att ladda en kassett och sedan göra höger-vänstermarkering kan man i efterhand avgöra vad som är höger och vänster på en film där markeringen inte kommit med på den exponerade filmen. Sidoförväxlingen upptäcktes, den framkallade bilden hade hängts spegelvänt.

Flickans mor anmälde inblandade läkare och sjuksköterskan till ansvarsnämnden.

Sjuksköterskan påpekar i sitt yttrande att hon markerat höger och vänster utanpå kassetterna. Markeringarna är placerade så att de ska komma med på bilderna. Gör de inte det ska de markeras med tusch i efterhand. Varken hon själv eller jourhavande röntgenläkare uppmärksammade att frontalbilden saknade sidomarkering.

Överläkaren betonar att det var mycket att göra i granskningsrummet den aktuella kvällen, med många fall att granska på olika ljusskåp, pågående skiftbyte och en nyligen datoriserad remisshantering.

Ansvarsnämnden konstaterar efter utredning att det av bilderna framgår att den sammanfallna lungan ligger på höger sida eftersom ventrikeln är gasfylld och ligger på vänster sida. Nämnden anser att de inblandade borde ha kunnat se det även utan sidomarkering.

Röntgenöverläkaren handlade fel som inte förvissade sig om vare sig sidomarkering eller att bilden var rätt hängd.
Sjuksköterskan borde ha kontrollerat både att märkningen syntes på bilden hon hängde upp och att den var rätt upphängd.
Barnöverläkaren har agerat som hon borde och frias av ansvarsnämnden medan de båda andra får var sin varning. Beslutet har överklagats till länsrätten (hsan 1701/98:a1).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida