Nyfödd fick för hög dos av antibiotika

Sjuksköterskan hade svårt att tyda spädningsinstruktionen och gav därför den nyfödda pojken tio gånger för mycket Vancocin.

14 maj 2001

Pojken föddes med vattenskalle (hydrocephalus) och direkt efter födseln opererades en shunt in för att avlasta det höga trycket i skallen.

Misstanken att operationssåret infekterats ledde till att antibiotikabehandling sattes in.

En av de sjuksköterskor som gav pojken läkemedlen hade aldrig tidigare gett en Vancocininjektion. Hon gav en tio gånger högre dos än den ordinerade. Patienten fick inga men av felbehandlingen.

Pojkens mamma anmälde sjuksköterskan till ansvarsnämnden.
Sjuksköterskan skriver i sitt yttrande att hon startade injektionen klockan sex och upptäckte sitt misstag då hon rapporterade till nattsköterskan klockan nio.

Hon bad nattsköterskan att genast kontrollera hur barnet mådde. Själv kontaktade hon jourläkare som ordinerade kolsuspension och ringde giftcentralen.

Sjuksköterskan berättade sedan för mamman vad som hänt, pappan ringdes in och jourläkaren informerade om vad giftcentralen sagt samt gav nattsköterskan ordination på det som skulle göras.

Sjuksköterskan åkte hem men ringde flera gånger under natten för att höra hur pojken mådde. Nästa dag förmådde hon inte arbeta utan bad sina kolleger ta över de två barn hon ansvarade för. Hon stannade dock kvar på avdelningen för att invänta pojkens provsvar och avsluta kontakten med föräldrarna.

Provsvaren visade att barnets njurfunktion inte hade tagit skada. Sjuksköterskan informerade de lättade föräldrarna och berättade också att en annan sjuksköterska skulle ta över ansvaret för pojkens omvårdnad.

Därefter ringde sjuksköterskan upp sin chef och berättade vad som hänt, fick stöd och råddes att åka hem och vila.   

Ansvarsnämnden konstaterar att sjuksköterskan bara utförde spädningssteg 1 och att spädningslistan inte var helt tydlig, vilket nämnden noterar att också sjuksköterskan påpekat i sitt yttrande.

Om sjuksköterskan inte kunde tyda instruktionerna skulle hon ha rådgjort med läkare eller en kollega, hävdar nämnden, men anser samtidigt att hennes påföljd med hänsyn till omständigheterna kan stanna vid en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2423/00:a6).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida