Oacceptabel smärta efter steloperation
Efter flera dagars bristande smärtlindring tänkte patienten ta sitt liv.
Kvinnan hade en svårbemästrad neurogen smärta i ryggen och fick opioider som gjort henne tillvand. Inför en steloperation hade hon därför blivit lovad högre postoperativ smärtlindring än praxis. Operatören meddelade sjuksköterskorna men redan första natten fick kvinnan för lite smärtlindring. Trots att läkaren dagen efter pratade med avdelningschefen hände samma sak nästa natt. Först den fjärde dagen fick patienten en smärtpump.
Anestesisjuksköterskan var van men programmerade ändå in fel mängd läkemedel. Kassetten innehöll 100 milliliter morfin, men pumpen programmerades för 490 milliliter och räknades ner från det. Smärtlindringen fungerade bra i ett dygn, sedan larmade pumpen. En kollega till den ansvariga sjuksköterskan upptäckte att kassetten var tom och när den skulle bytas ut såg de att sjuksköterskan även dokumenterat fel, inte 100 milliliter utan 490.
I stället för att börja om från början fortsatte sjuksköterskorna nedräkningen från 490 både i pumpen och i PCA-journalen. Patienten hade svåra smärtor hela helgen, så svåra att hon enligt anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, hade ringt anhöriga och tagit farväl inför sitt självmord. På måndagen såg personalen att kassetten var tom och upptäckte felprogrammeringen. Patienten flyttades till uppvakningsavdelningen där hon kunde få intensiv smärtlindring under övervakning.
Enligt verksamhetschefen visar händelsen brister i förståelse för patientens smärta och i kommunikationen mellan patient och personal. Ivo finner det oacceptabelt att patienten under vissa delar av vårdtiden inte fick adekvat smärtlindring.
(Diarienr 8.2-1279/2013)