Oklara rutiner för plötslig spädbarnsdöd

Arbetspasset var slut och varken ambulanspersonalen eller bakjouren visste hur de skulle hjälpa.

Den två veckor gamla pojken låg livlös i sängen. Ambulans larmades ut samtidigt som larmcentralen instruerade barnets faster i att ge hjärt-lungräddning. När ambulansen anlände beslutade ambulanssjuksköterskan att avbryta hjärt-lungräddningen av etiska skäl då pojken tycktes stel och hade blåfärgade läppar.

Samtidigt var det personalbyte och sjuksköterskan fick fel besked om vem som var bakjour. Det ledde till en kedja av irriterade kontakter mellan personalen i ambulansen och på sjukhusakuten, och olika rutiner och otydligheter om vad som gällde ledde till diskussioner om bedömningarna.

Enligt vårdgivarens utredning fick de anhöriga vänta länge på hjälp med stort lidande som följd. Ambulansen fick först fel adress till familjen och ville sedan inte åka till sjukhuset med barnet eftersom de hade slutat sitt arbetspass. Bakjouren hänvisade familjen till vårdcentralen. Varken bakjouren eller ambulanspersonalen hade tidigare erfarenhet av plötslig spädbarnsdöd och de brast i empati, enligt utredningen.

Numera finns det ett gemensamt pm för primärvården, prehospitala kliniken och barnkliniken för akut omhändertagande när barn plötsligt avlider i hemmet. Barnet ska transporteras med ambulans till närmaste barnklinik sedan en tillkallad distriktsläkare har konstaterat dödsfallet. Enligt Inspektionen för vård och omsorg har vårdgivaren därmed fullföljt sina skyldigheter. (Diarienr 8.1.1-17413/2013)