Oklarhet ledde till mordbrand

En frivilligt vårdad man trodde att han var tvångsvårdad och satte eld på behandlingshemmet för att komma därifrån.

En 31-årig man skrevs in för tvångsvård (LPT) på ett psykiatriskt sjukhus. Fyra månader senare skrevs han ut till fortsatt boende på ett behandlingshem. Efter fyra veckor där togs han åter in på sjukhuset för tvångsvård efter att ha anlagt eld på behandlingshemmet.

Patienten anmälde vårdenhetsöverläkaren på sjukhuset till Ansvarsnämnden för att han inte fått veta att tvångsvården upphörde då han fördes till behandlingshemmet.

31-åringen hävdar att branden var hans sätt att komma ifrån hemmet. Han hade aldrig anlagt den om han hade vetat att han hade sin frihet.

Mannen dömdes senare till rättspsykiatrisk vård för mordbrand. 

Vårdenhetsöverläkaren skrev i sitt yttrande att alla i teamet var överens om att LPT-vården skulle fortsätta tills patienten hade kommit fram till behandlingshemmet. Han tror att patienten fick reda på det i samband med transporten eller vid den planering som gjordes långt tidigare. Att han inte underrättade patienten själv berodde på att han hade en ohygglig arbetsbelastning.

Redan vid utskrivningen från sjukhuset skulle patienten ha informerats om att tvångsvården upphörde och det skulle ha dokumenterats i patientjournalen, skriver Ansvarsnämnden i sin bedömning.

Utredningen har inte kunnat klarlägga hur det förhöll sig på behandlingshemmet,  men mycket talar för att personalen där kände till att tvångsvården hade upphört. Fast i patientjournalen står det inte att patienten fått veta det.

Självklart är det viktigt med fungerande rutiner för information om upphävd tvångsvård. Men det kan ha uppstått något missförstånd mellan olika yrkesutövare, anser nämnden, och låter vårdenhetsöverläkaren slippa påföljd.

Patienten har överklagat beslutet till länsrätten (HSAN 1450/01:a1).