Patienten avled efter felaktig diagnos
Nattsjuksköterskan bedömde den gamla kvinnans symtom som tecken på vanlig maginfluensa. Hon vidtog därför inga ytterligare åtgärder. Senare avled patienten.
Den 85-åriga kvinnan bodde i ett serviceboende när hon på eftermiddagen insjuknade med kräkningar och feber. Kvällssjuksköterskan bedömde att kvinnan fått maginfluensa, vilket flera av de boende hade drabbats av de senaste dagarna.
Senare på kvällen ringde personalen kvällssjuksköterskan för att meddela att patienten inte var kontaktbar. Medan telefonsamtalet pågick vaknade dock kvinnan. Eftersom det var personalbyte beslöts att kvällssjuksköterskan skulle rapportera färdigt till nattsjuksköterskan.
Nattsjuksköterskan kom till serviceboendet en halvtimme före midnatt varvid hon noterade följande symtom hos kvinnan: brunfärgad kräkning, hög feber, snabb puls och ett blodtryck på 120/60 mm Hg.
På ena underbenet hade kvinnan ett bensår sedan tidigare. Benet var svullet och missfärgat.
Nattsjuksköterskan bedömde det fortfarande som maginfluensa. Hon underrättade anhöriga men beslutade att avvakta med ytterligare åtgärder. Personalen uppmanades att kontakta henne vid behov.
Ungefär tre timmar senare kontaktades sjuksköterskan återigen av personalen. Efter att först ha hjälpt en kollega på ett annat boende med en patients hygien kom hon tillbaka till serviceboendet. Kvinnan var vid det laget mycket dålig och hennes ben hade blivit mer svullet och missfärgat.
Efter kontakt med jourläkaren skickades hon med ambulans till sjukhus. Under dagen avled sedan kvinnan.
Socialstyrelsen anser att nattsjuksköterskan genom felbedömning av patientens symtom varit grovt oskicklig och brustit i de skyldigheter som anges i 2 kap 1 § lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.
Ansvarsnämnden delar styrelsens uppfattning att nattsjuksköterskan felbedömt patientens symtom.
Hon borde enligt nämnden ha reagerat på symtomen vid sitt första besök och vidtagit lämpliga åtgärder. I vart fall borde hon själv ha återkommit till patienten inom någon timma för att följa upp utvecklingen.
Sjuksköterskan får en erinran.
Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 1696/02:b6).