Patienter i äldreboende bör få D-vitamin som frakturprofylax
Brist på D-vitamin kan tillsammans med lågt kalciumintag leda till osteoporos och risk för höftfraktur hos gamla. Det finns inget billigt och samtidigt säkert test för att konstatera D-vitaminbrist. Men rekommenderade doser av vitaminet ger inga allvarliga biverkningar. Därför borde de gamla i särskilda boenden och på sjukhem generellt få D-vitamin som frakturprofylax, det är slutsatsen i denna undersökning från Östergötland.
En majoritet av äldre människor, som är långtidsboende på sjukhem, ålderdomshem eller av annan orsak ständigt vistas inomhus, har brist på vitamin D. Detta tillsammans med bristande kalciumintag leder ofta till sekundär hyperparathyroidism och osteoporos (1). Höftfrakturer i dessa grupper är betydligt vanligare än bland äldre i eget boende (2). Behandling med vitamin D 20 mg/dag och kalcium 1 200 mg/dag har i studier visat sig minska frekvensen av höftfrakturer (1).
D-vitaminstatus och kalciumintag sjunker successivt med stigande ålder och minskad utomhusvistelse. Även hos äldre i eget boende förekommer vitamin D-brist ganska ofta och behandling med vitamin D och kalcium har visat sig kunna minska frekvensen av frakturer (3). Osteoporosrelaterade frakturer orsakar lidande för patienten och kostar samhället stora belopp. Vårdkostnaden för en höftfraktur under första året är cirka 150 000 kronor.
Det är ännu oklart från vilken ålder och i vilka former av boende som tillskott av kalcium och vitamin D bör ges och hur man på enklaste sätt ska kunna upptäcka vitamin D-brist. Det säkraste måttet på D-vitaminstatus är serumkoncentrationen av 25-hydroxy vitamin d (25-OH-D), men denna analys kostar för närvarande mellan 300 och 700 kronor och är knappast möjlig att göra på alla äldre. Vi beslöt därför att undersöka 25-OH-D-koncentrationen hos äldre i tre olika boendeformer och samtidigt se om plasmaaktiviteten av totalt alkaliskt fosfatas (ALP), (en billig rutinmetod) kunde vara vägledande för att upptäcka vitamin D-brist. Värdena relaterades till serumkoncentrationen av parathormon (PTH), benspecifikt alp (bALP), biokemiska benmarkörer och andra parametrar som har betydelse för ben- och kalciumomsättning.
De boende vid ett servicehus med helinackordering (n=78), ett gruppboende för dementa (n=10) samt ett sjukhem med svårt sjuka och i många fall rörelsehämmade personer (n=53) tillfrågades om de ville delta i en supplementeringsstudie med kalcium och vitamin D. De äldre som redan tog vitamin D eller calcitriol, eller som på grund av svår sjukdom inte bedömdes kunna genomföra en uppföljande studie med kalcium och vitamin D-tillskott exkluderades från studien (n=13). Av de 141 tillfrågade, avböjde 56 personer att delta. 72 personer inkluderades i studien. Av dem var 52 kvinnor. Medelåldern vid undersökningen i januari 1998 var 86 år (68–103).
Venösa blodprover togs mellan klockan 8.00 och 10.00. Serumkoncentrationen av 25-OH-D analyserades med HPLC-teknik och UV-detektion (263 nm). Det nedre referensvärdet är för närvarande under diskussion, många forskare anser att gränsen bör höjas från nuvarande 30 nmol/L till 50 nmol/L. Plasmaaktiviten av totalt alkaliskt fosfatas (ALP) analyserades med p-nitrofenol-metod på vårdcentralens laboratorium, medan benspecifikt alkaliskt fosfatas (b-ALP) analyserades med enzym-immunoassay (Alkaphase-B, Metra). S-PTH (parathormon, intakt) bestämdes med immunoradiometrisk assay (Nichols Inst, Kalifornien). Tvärbunden karboxylterminal telepeptid av kollagen typ I (S-ICPT) utfördes med kompetitiv radioimmunoassay (RIA) metod. Även P-kreatinin, P-albumin och P-kalcium analyserades på vårdcentralen med Vision patientnära analysinstrument. Albuminkorrigerat kalcium beräknades också eftersom inte kalciumjonaktivitet (fritt kalcium) kunde göras på patientnära instrument. Detta skulle ha medfört att ännu ett blodprovsrör hade behövts vid provtagningstillfället.
Korrelationer beräknades enligt Pearsons metod med programvara Minitab. Statistisk signifikans anses föreligga då p<0,05.
De uppmätta serumkoncentrationerna av 25-OH-D var 36±14 nmol/L. 29 personer (40 procent) hade värden under 30 nmol/L och endast 13 (18 procent) hade värden över 50 nmol/L.
Bland serviceboende med helinackordering var vitamin D-status signifikant bättre än vid gruppboende för dementa samt sjukhemsboende (se tabell 1).
Serumkoncentrationen hos totalmaterialet av pth var 54±28 ng/L. 21 personer (29 procent) hade förhöjt PTH(referensområde 10–65 ng/L) men samtidigt normalt plasmakalciumvärde, och bedömdes därmed ha sekundär hyperparathyroidism. Plasmaaktiviteten av ALP var 3,5±2,3 µkat/L. Två äldre hade kraftigt förhöjt värde på grund av
en malign tumör respektive gallvägshinder. Ytterligare sju personer (10 procent) hade lätt förhöjda ALP (>4,6µkat/L) samt hade ett 25-OH-D värde under 50 nmol/L. Serumaktiviteten av benspecifikt ALP var väl korrelerat till totalt ALP (r=0,83), men obetydligt förhöjt hos den person som hade gallvägshinder (se figur 1). Serumkoncentrationen av pth var inte signifikant korrelerad till 25-OH-D men väl till plasmakreatinin (r=0,35). Inte heller koncentrationen av ICTP var korrelerat till 25-OH-D i detta material.
Vitamin D-brist var allmänt förekommande vid de tre äldreboenden vi undersökte, särskilt vid sjukhemmet, vilket stämmer väl med tidigare studier (1,2,3). Även sekundär hyperparathyroidism var vanlig, men serumkoncentrationen var inte korrelerad till 25-OH-D-nivån, vilket den rapporteras vara i vissa studier men inte i andra (4,5). Bristen på korrelation kan möjligen bero på att bristande kalciumintag respektive njurfunktionsnedsättning var starkare stimulatorer av PTH-sekretionen än vitamin D-brist. Plasmakreatinin var korrelerat till PTH. Varken plasmakalcium eller ALP var korrelerat till 25-OH-D, men de få patienter som hade förhöjt ALP (frånsett de två med gallvägshinder respektive malign tumör) hade lågt 25-OH-D, och vitamin D-brist är rapporterat kunna medföra lätt förhöjt ALP. Plasma-ALP härrör främst från levern och skelettet, men mindre mängder kommer också från tarm, njurar och andra organ.
Ett förhöjt ALP hos äldre personer kan alltså bero på vitamin D-brist, men också på andra sjukdomar i skelett, lever eller andra organ. Direkt bestämning av benspecifikt ALP är mer specifikt för skelettsjukdom, men i denna studie sågs god korrelation mellan BALP och total ALP. Ännu är det betydligt snabbare och billigare att analysera total ALP än BALP.
Resultaten av denna studie tyder på att lätt förhöjt totalt ALP hos en äldre person bör väcka misstanke om vitamin D-brist, men att testet är både okänsligt och ospecifikt. Kalcium, PTH och BALP tycks vara än mindre användbara i detta avseende. Då bestämning av 25-OH-D ännu är relativt dyr och flertalet i äldreboenden har vitamin D-brist, kan biokemiska test för att undersöka vitamin D-brist i denna patientgrupp synas överflödiga. Mot bakgrund av den höga prevalensen D-vitaminbrist (87 procent) och att rekommenderade doser av vitamin D (10–20 µg/D) inte ger några allvarliga biverkningar kan generell substitution rekommenderas för denna grupp.
För yngre äldre i eget boende kan dock ytterligare studier behövas.
Referenser:
1. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, Brun J, Crouzet B, Arnaud Delmas P and Meunier P. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N Engl J Med 1992; 327: 1637–42.
2. Ooms ME, Vlasman P, Lips P, Nauta J, Bouter L.M and Valkenburg H. The incidence of hip Fractures in independent and institutionalized elderly people. Osteoporosis Int 1994; 4, 6–10.
3. Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA and Dallal G. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997; 337: 670–6.
4. Holick MF. Vitamin D requirements for humans of all ages: New increased requirements for women and men 50 years and older. Osteoporos Int 1998; 8:24–29.
5. Ooms ME, Roos J, Bezemer PD, Van der Vijgh W J F, Bouter LM and Lips P. Prevention of bone loss by vitamin D supplement in elderly women: A randomized double-blind trial. J Clin Endocrinol Metabol 1995; 80,4:1052–1058.