Personliga ombud kan vara mer än bara ombud

Regeringen har beslutat att permanenta systemet med personliga ombud för psykiskt funktionshindrade. Det ska också införas över hela landet. Men kommunerna måste fundera över vilka behov som ska tillgodoses. Ofta behövs flera modeller.

Det anser psykiatrisjuksköterskan Tommy Björkman som i höstas disputerade på en doktorsavhandling om personliga ombud, eller case manager som det vanligen kallas i vetenskaplig litteratur.

Enligt en utvärdering som Socialstyrelsen gjorde för några år sedan uppskattas mellan 10 000 och 15 000 personer med psykiska funktionshinder behöva ett personligt ombud. I de tio försöksverksamheter med personliga ombud som initierades när psykiatrireformen trädde i kraft 1995 ingick 176 patienter. Tre av fyra hade en psykosdiagnos.

? De utgör inte någon enhetlig grupp. Vissa patienter är i behov av ett intensivare stöd än andra, säger Tommy Björkman som tillsammans med docent Lars Hansson gjorde utvärderingen åt Socialstyrelsen.

Båda är verksamma vid Lunds universitet; Tommy Björkman vid institutionen för omvårdnad, Lars Hansson vid institutionen för klinisk neurovetenskap på avdelningen för psykiatri.

I sin avhandling följde Tommy Björkman under en treårsperiod 33 psykiskt funktionshindrade personer med personligt ombud i Umeå. Dessa jämfördes med en kontrollgrupp bestående av 44 psykiskt funktionshindrade som enbart fick psykiatrisk vård.

Ett av de mer handfasta resultaten var att de patienter som hade haft personligt ombud i genomsnitt hade 50 procent färre vårddagar under perioden. Jämfört med kontrollgruppen var de också signifikant mer nöjda med den vård de hade fått.

Överlag var patienterna mycket belåtna med case managementverksamheten. På en skala från 1?5, där 5 står för mycket stor tillfredsställelse, skattade patienterna i genomsnitt 4,2. Den insats som hade störst betydelse för tillfredsställelsen var ombudsmannafunktionen, det vill säga att det personliga ombudet företrädde patienten i olika sammanhang.

Stort genomslag
Resultaten stämmer väl överens med studier som gjorts i andra länder, framför allt i usa där case management ständigt utvecklats sedan introduktionen i början av 1970-talet. Personliga ombud har fått stort genomslag också i övriga västvärlden. I en del länder anses case management utgöra en av de viktigaste hörnstenarna i den samhällsbaserade psykiatrin. I flera internationella studier konstateras att psykiskt funktionshindrade generellt sett är mer nöjda med case management än med traditionell behandling.

Olika modeller
När effekten av personliga ombud studerats skiljer dock resultaten mellan olika modeller. Ju intensivare stöd modellen
erbjuder, desto bättre tycks resultaten bli.

Från första början var case management en modell som i stort sett liknar det en mäklare gör. Det personliga ombudet kan i mäklarmodellen ha uppemot 50 patienter. Hans eller hennes huvuduppgift är att hjälpa patienterna genom att förmedla kontakt med olika myndigheter, vårdinstitutioner, försäkringsbolag och så vidare. I mäklarmodellen har det personliga ombudet inga direkta kontakter med sina patienter. Hon eller han gör inte heller några aktiva insatser för patienten utöver själva kontaktförmedlandet.

Med åren har case management successivt utvecklats till att mer aktivt stödja patienten, bedriva uppsökande verksamhet och även ge behandling.

I Sverige påminner de flesta personliga ombudens insatser om det som i litteraturen kallas resurs- eller rehabiliteringsmodellen. Samordning av olika vård- och stödinsatser, personligt stöd och råd, att företräda patienten inför olika myndigheter samt uppsökande verksamhet dominerar i de svenska varianterna av case management.

De områden som patienterna får mest hjälp med är träning i sociala färdigheter, att skaffa vänner samt insatser som rör den psykiska hälsan.

En tredje modell som blivit mycket vanlig i usa, England och Australien är den så kallade act-modellen, Assertive community treatment. Någon svensk översättning finns inte. Men i princip går modellen ut på att ge varje patient ett så heltäckande stöd som möjligt.

Dygnet-runt-team
Till skillnad från mäklar-, resurs- och rehabiliteringsmodellerna består act av multiprofessionella team som är i gång 24 timmar om dygnet. Vanligen består teamet av läkare, sjuksköterska, psykolog och socionom.

Blir patienten sämre försöker teamet att ge den vård och behandling som behövs i stället för att skicka honom vidare. Även frågor som rör ekonomi, boende, arbete och fritid tas om hand inom teamet. Endast i undantagsfall kopplas socialtjänsten eller psykiatrin in.

En amerikansk forskargrupp försökte i början av 1990-talet analysera vilka faktorer som spelade störst roll för att minska sjukvårdskonsumtionen bland patienter i act-modellen. Förutom teamansvaret, de dagliga teammötena, 24 timmars tillgänglighet och att patienten hade flera kontakter i teamet kom forskarna fram till att sjuksköterskan hade en nyckelroll.

Rätt kunskaper
?Psykiatrisjuksköterskan har en yrkesutbildning som har visat sig passa väldigt bra för case management. Hon har i regel de erfarenheter och kunskaper som behövs för att möta patienternas behov. Förutom att hon har en gedigen kunskap om olika psykiatriska tillstånd har hon kunskaper om psykofarmaka, säger Tommy Björkman.

När det gäller schizofrena patienter rekommenderas i dag act i alla större vetenskapliga sammanfattningar kring case management.

? Resurs- och rehabiliteringsmodellen passar för det stora flertalet psykiskt funktionshindrade. Men för de mest vårdkrävande patienterna är act att föredra.

Fotnot: Avhandlingens titel är Case Management for individuals with severe mental illnesss. A process-outcome study of ten pilot services in Sweden. Boken kan beställas av Tommy Björkman, institutionen för omvårdnad, Lunds universitet, Box 157, 221 00 Lund.

LÄSTIPS PERSOLNLIGA OMBUD
Marshall M, Gray A, Lockwood A, Green, R: Case management for people with severe mental disorders.
(Cochrane review.) The Cochrane Library 1999, Issue 2. Oxford: Update Software.

Marshall M, Lockwood A: Assertive community treatment for people with severe mental disorders.
(Cochrane review.) The Cochrane Library 1999, Issue 2. Oxford: Update Software.

Mueser K T, Bond G R, Drake R E, Resnik S G: Models of community care for severe mental illness: a review of research on case management.
Schizophrenia Bulletin 1998 24: 37?74.

Onyett S: Case management in mental health.
London: Chapman & Hall 1998.

Rapp C A: The strengths model. Case management with people suffering from severe and persistent mental illness.
New York: Oxford university press 1998.

Socialstyrelsen: Personligt ombud för psykiskt funktionshindrade personer.
Delrapport från utvärderingen av psykiatrireformen 1999:3.