Postoperativ förvirring går att förebygga

Skapa en tydlig, lugn och trygg miljö och var observant på om patienten »drar sig inom sitt skal«. Det är några av de omvårdnadsåtgärder som kan förhindra att den nyopererade patienten blir förvirrad.

5 maj 2006

Vi arbetar inom psykiatri respektive intensivvård och har tillsammans arbetat fram en handlingsplan för vård av postoperativt förvirrade patienter.

Ett syfte, en metod, ett resultat och en diskussion är det mest anständiga sättet att presentera ett arbete på. Men vi berättar hellre om natten då mannen på sal 13 vrålade »ut katta« till personalen. Eller om morgonen då den nyopererade före detta ekonomiansvarige mannen på sal 4 trodde att han var attackerad av utomjordingar. Eller varför inte om kvällen då den äldre kvinnan på sal 5 var övertygad om att det strilade dödande gas från lysrören ovanför hennes säng.

Vi tar avstamp i verkligheten. Slut ögonen och tänk er in i följande situation:

En man i 50-årsåldern med stark integritet, mycket aktiv och van att klara sig själv vårdas på en intensivvårdsavdelning. Han är gift, har två vuxna barn, inga tidigare psykiska problem eller missbruksproblem. Han använder alkohol i måttliga mängder och snusar dagligen. Mannen har opererats med hjärtkirurgi, med långt postoperativt vårdförlopp på grund av komplikationer, bland annat högersidig förlamning. Han har svårt att äta och dricka själv. Han får inte tillräckligt med näring och har inte haft avföring på åtta dagar. Förmaksflimmer tillstöter och en behandlande defibrillering planeras. Detta drar ut på tiden på grund av tidsbrist och akuta patientfall.

Mannen får problem med sömnen och försjunker alltmer i sig själv. Efterhand blir han mer och mer nedstämd, orolig och förvirrad. Personalen beskriver att mannen är svår att nå, att han är motoriskt orolig och vrider sig i sängen. Detta bryts under första och andra natten genom att personalen går mannen till mötes och försöker tillgodose hans behov. Den tredje natten utförs omvårdnadsåtgärder som kränker hans integritet. Personalen drar upp sänggrindar och lämnar honom ensam. Detta leder till att han åter blir förvirrad och måste sövas med anestesiläkemedel.

Vårdarna som arbetade de två första nätterna försökte gå mannen till mötes. När sjuksköterskan och undersköterskan presenterade sig för honom märkte de att han var adekvat i kontakten men orolig. De satte sig ner och pratade med honom. Eftersom de visste att han inte hade skött magen på flera dagar frågade de om han ville gå på toaletten. De ville med det även visa honom att han kunde gå med gåbord – allt för att stärka hans självförtroende. Av omvårdnadsanteckningarna framgår att patienten hade sovit dåligt de senaste nätterna. Vårdarna såg till att han fick en lugn miljö och lämplig medicinering.

Genom att tillmötesgå och bekräfta mannen på detta sätt försökte de hjälpa honom att upprätthålla en inre stabilitet. Det är tydligt att vårdarnas agerande hade avgörande betydelse för förebyggandet respektive utvecklingen av förvirringen. Hade de omvårdnadsåtgärder och det förhållningssätt som mannen möttes av under de två första nätterna fortsatt även under den tredje natten, skulle han troligtvis inte ha blivit förvirrad. Vårdaren som drog upp sänggrindarna saknade det konstnärliga i omvårdnaden. Hon handlade korrekt enligt sitt eget tekniska tänkande, men förstod inte att det hon gjorde påverkade mannens välbefinnande. Hade hon tagit sig tid att lyssna in mannen och tänkt på hur hennes icke verbala kommunikation påverkade honom, skulle han förmodligen ha sluppit mycket lidande. När hon drog upp sänggrindarna utan att förvissa sig om ifall mannen var verklighetsförankrad eller om han hallucinerade, förstärkte hon hans förvirring. Han trodde sig vara i ett fängelse med fångvaktare utanför celldörren.

Ofta är omvårdnadspersonalen den som först noterar patientens förvirring. Samtidigt anses omvårdnadspersonal vara ganska dåligt förberedd på att identifiera och adekvat behandla olika stadier av förvirring. Vår utgångspunkt var att det behövs bättre psykiatriskt stöd till patienter som drabbas av overklighetsupplevelser inom intensivvården. Mot bakgrund av det har vi utarbetat en handlingsplan för vård av postoperativt förvirrade patienter baserad på vetenskaplig litteratur, tre omvårdnadsteorier och praktisk erfarenhet från psykiatrin och intensivvården.

Handlingsplanen består av kliniska råd för vårdpersonal samt en informationsbroschyr till patienter och anhöriga. De kliniska råden är uppdelade i förebyggande åtgärder, vad man gör vid postoperativ förvirring samt vad man gör efter en postoperativ förvirring, se faktaruta här till höger.

I broschyren beskrivs kortfattat vad postoperativ förvirring innebär. Den innehåller citat där upplevda overklighetsupplevelser beskrivs. Materialet är evidensbaserat. Broschyren har blivit mycket uppskattad av patienter och anhöriga. Kommentarer som fällts är exempelvis »då är jag inte tokig – det var inte riktiga spindlar på lakanet« och »så skönt, nu förstår jag att min man inte är hjärnskadad«.

Det är en sak att skapa en handlingsplan men något annat att få den att fungera i praktiken. Hos oss har handlingsplanen lagts in som ett pm bland kvalitetssystemen. Eftersom det har visat sig vid återbesök på mottagningen att många som vårdats på thoraxintensiven har haft overklighetsupplevelser, utan att personalen uppmärksammat detta, delas nu broschyren ut till alla patienter som vårdas hos oss, oavsett om de har haft overklighetsupplevelser eller ej.

I dagens sjukvård händer det att vårdpersonalen missar att patienten är på väg in i ett akut förvirringstillstånd. När det upptäcks är patienten agiterad eller förvirrad och kan behöva sövas ner, vilket förlänger vistelsen på intensivvårdsavdelningen och ökar risken för komplikationer. Tidig upptäckt av postoperativ förvirring är viktig för att kunna ge en adekvat behandling och omvårdnad. Därför måste personalen lära sig känna igen symtomen för att sätta in (förebyggande) behandling/omvårdnadsåtgärder.

Behov av information till den som drabbats av overklighetsupplevelser, som patient eller indirekt som anhörig, har visat sig vara stort. Här finns ett stort mörkertal. En informationsbroschyr baserad på vetenskapliga rön är ett bra stöd för patient och anhöriga när det gäller att förstå vad som har hänt.

Det är vår förhoppning att detta arbete kan bidra till bättre omvårdnad av postoperativt förvirrade patienter och deras anhöriga.

KLINISKA RÅD
Vårdpersonalens roll är först och främst att förebygga postoperativ förvirring genom att identifiera tidiga tecken och ta bort de underliggande orsakerna. Till tidiga tecken hör ängslan, rastlöshet, irritation och sömnstörningar. Om de inte observeras och åtgärdas i tid riskerar de att övergå i agitation och total förvirring.

Exempel på förebyggande åtgärder:

  • Ta reda på hur patienten kände sig inför operationen.  Preoperativ stress kan bidra till postoperativ förvirring.
  • Ta reda på patientens alkohol-, kaffe- och tobaksvanor.
  • Skapa en tydlig, lugn och trygg miljö.
  • God kommunikation från vårdaren kan hjälpa patienten att minska isolering, hjälplöshet och rädsla.
  • Skapa trygghet för patienten. Minska oro genom att finnas till hands, lyssna, samtala eller genom att ge en rogivande massage. Var medveten om att sorg, rädsla och ångest kan utlösa postoperativ förvirring. Patienten bör inte lämnas ensam.
  • Förebygg stress. Utsätt inte patienten för integritetskränkning.
  • Förebygg och behandla smärta.
  • Planera »nedvarvning« inför kvällen. Ge läkemedel i förebyggande syfte för att patienten ska få en god nattvila. Tänk på att oro och sömnstörningar har ett starkt samband.
  • Ge möjlighet till en ostörd sammanhängande sömn.
  • Var observant på om patienten ?drar sig inom sitt skal?, inte längre pratar med andra patienter, inte läser tidningar och så vidare. Ett passivt beteende kan vara ett tidigt tecken på begynnande förvirring men det kan också stå för att patienten har hallucinationer (ser insekter på sin kropp eller andra saker i sängen) eller andra paranoida tankar.
  • Ge stöd till anhöriga.
  • Se till att patienten har en bra syresättning och ett bra blodvärde.

Vid postoperativ förvirring:

Att behandla den underliggande orsaken är det primära. Om förvirringen exempelvis beror på sömnbrist ? se till att patienten får sova. I en akut fas, då patienten är agiterad och aggressiv, kan en lugnande medicin vara nödvändig.  

  • Bejaka patientens känslor men ignorera innehållet i förvirrat tal.
  • Kom ihåg att varje försök till tvång kan öka patientens rädsla och därmed agitation.
  • Administrera läkemedel vid behov.
  • Be läkaren gå igenom och sanera patientens medicinlista.                                                                                                                         

Efter postoperativ förvirring:
Många patienter har obehagliga minnen efter vården. Prata med
patienten efteråt om hur det kändes.

Postoperativ förvirring vanlig
Att patienter som vårdas på intensivvårdsavdelning utvecklar postoperativ förvirring har varit känt sedan 1950-talet. Mellan 20 och 60 procent av alla patienter som vårdas inom sjukvården, framför allt inom intensivvården, uppvisar förvirringssymtom.
  
De befinner sig i ett psykosliknande tillstånd. De kan ha svårt att samordna tanke och tal, orientera sig i tid och rum, ta emot och bearbeta information. En del patienter kan ha enstaka overklighetsupplevelser. Misstänksamhet, rädsla, ångest och ett aggressivt beteende kan utvecklas. Vissa patienter blir euforiska medan andra uppvisar ett passivt beteende. Tecken på postoperativ förvirring kan utvecklas två eller tre dagar efter patientens ankomst till avdelningen och kan bestå i flera veckor (Granberg Axell).
  
Ofta är det en kombination av ett flertal faktorer som utlöser förvirringen. Lågt Hb, låg saturation, läkemedel med antikolinerg effekt (exempelvis furosemid), sömnbrist, infektioner, otillräcklig smärtbehandling, obstipation, abstinens, stress, uppskjuten operationstid, integritetskränkning, rädsla och ångest kan vara utlösande faktorer.

TEXT: Maria Lundblad, Akademiska sjukhuset i Uppsala,
Eva J Hovstadius
, Akademiska sjukhuset i Uppsala

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida