Prov värdelösa efter slarv

Provrören märktes inte så analysen av ryggmärgsvätskan kunde inte göras.

8 maj 2000

En 51-årig kvinna insjuknade med intensiv nack- och huvudvärk samt kräkningar. Hon remitterades från vårdcentralen till sjukhusets akutmottagning där hon undersöktes med datortomografi och lumbalpunktion.

Vid ryggmärgsvätskeprov tas normalt tre provrör som ska märkas i kronologisk ordning och id-märkas. Det gjordes aldrig. På grund av förväxlingsrisken kunde proven inte analyseras. I stället för behandling las patienten in för observation.

Kvinnan anmälde sjuksköterskan till hsan. Sjuksköterskan skriver i sitt yttrande att hon  hade mycket att göra den aktuella kvällen men ändå hjälpte hon läkaren vid provtagningen när den patientansvariga sjuksköterskan inte gick att hitta. Hon lämnade rör och provtagningsbricka i  patientens rum, meddelade kollegan att rören var omärkta och fortsatte med sitt eget arbete, men inser att hon trots tidsbristen borde ha sett till att provrören blev märkta.

Sjuksköterskans arbetsledare intygar att situationen var kaotisk den aktuella dagen, med patienter överallt i korridorer och på rum och en mycket pressad och stressig arbetssituation för personalen.

HSAN skriver i sin bedömning att sjuksköterskans fel ska ge disciplinpåföljd, men att den med hänsyn till att situationen på akutmottagningen var kaotisk och personalen pressad kan stanna vid en erinran. En av nämndens ledamöter ansåg att sjuksköterskan skulle få en varning.
Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 1351/99:A5).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida