Punkterade magsäck vid sondbyte
Ingen hade tid att hjälpa sjuksköterskan när hon fick problem med pegsonden.?
Två gånger tidigare hade distriktssköterskan bytt barnets peg-sond men den här gången fick hon problem, det tog stopp. Kollegerna som hon kontaktade på vårdcentralen rådde henne att ta mer bedövningsgel och sedan försöka få sonden på plats igen. Då kom det lite blod men kollegerna lugnade distriktssköterskan med att det inte var onormalt. ?
Distriktsköterskan ville att en kollega eller någon av läkarna skulle komma och hjälpa henne men ingen hade tid. Hon försökte kontakta sjukhusets endoskopimottagning, men den var stängd. Till slut fick hon in sonden och kontrollerade att den låg rätt, men senare ringde barnets assistent och berättade att barnet kräktes då man försökte ge sondnäring.
?På återbesöket kräktes barnet när distriktssköterskan försökte spola in lite vatten. Hon beställde då en ambulans till sjukhuset. Där opererades barnet och man upptäckte att magsäcken var punkterad. ??
Vårdgivaren, som lex Maria-anmälde händelsen och haft stödsamtal med sjuksköterskan, konstaterade bland annat att rutinerna vid sondbyte inte var patientsäkra. Inom ett halvår lovade man Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, att ha ökat personalens kunskaper om stomier och peg, tagit fram en detaljerad rutin för byte av pegsond och för hur personalen ska agera då det uppstår svårigheter. Ivo nöjer sig med åtgärderna.
?(Diarienr 8.1.1-6253/2014-5)