Resursbrist bakom blandat äldreboende

Varför tvingas icke-dementa bo tillsammans med dementa i vissa boendeformer inom äldreomsorgen? Den frågan bestämde sig Ingela Nilsson och Ronny Westin för att besvara i sin C-uppsats. De fann att anledningen var brist på lämpligt boende för icke-dementa i den kommun där de genomförde undersökningen.

4 mars 2002

– Ser du hur jag har det, utbrast Kalle och såg sig omkring. Det var ingen upplyftande syn för Kalle, som var klar och redig men svårt somatiskt sjuk. Runt matbordet, tillsammans med Kalle, satt ytterligare sju boende på sjukhemmet, alla med demenssjukdom i olika stadier. Ingen av de sju var tänkbar att föra en normal konversation med.

Vid ett annat tillfälle vågade sig en gammal kvinna knappt ut från rummet för att inta sina måltider på grund av en aggressiv dement man. Följden blev att hon vettskrämd isolerade sig på sitt rum och var noga med att alltid ha dörren låst.

Exemplen ovan är tagna ur verkligheten. När vi under vår sjuksköterskeutbildning praktiserade inom geriatrisk vård började vi fundera över varför det ser ut som det gör i dessa och liknande fall. Det ledde så småningom fram till undersökningen vi nu presenterar. Vid litteratursökningen inför arbetet fann vi inte någon forskning som behandlar interaktionen mellan icke-dementa och patienter med demenssjukdom. I exemplen ovan ser man tydligt att utbytet mellan de boende blev rejält beskuret på grund av den försämrade intellektuella kapaciteten hos de demenssjuka. Vi misstänkte dessutom att dessa inte var unika fall utan att det fanns skäl att tro att det förekommer på fler ställen.

Syftet med vår undersökning var att belysa orsakerna till att icke-dementa åldringar som flyttar till institutionellt boende, framför allt sjukhem, placeras bland personer med demenssjukdom.

Vi intervjuade sex nyckelpersoner, tre boendechefer och tre biståndshandläggare i kommunen. Dessa valdes då vi uppfattat att de hade viktig information i frågan. Med hjälp av textanalys av intervjuerna utkristalliserades ett antal orsaker till varför icke-dementa och dementa bor tillsammans på sjukhem i den undersökta kommunen.

Den kanske enklaste var av organisatoriskt slag. I den kommun där undersökningen genomfördes saknades helt enkelt sjukhemsavdelningar som enbart tog emot icke-dementa. Sökande som placeras på sjukhem löper därför stor risk att hamna bland dementa. Detta eftersom genomsnittsåldern bland de boende på sjukhemmen är relativt hög och många av den anledningen befinner sig i olika stadier av demens. En epidemiologisk undersökning (1) visade att 30 procent av alla 85-åringar i Göteborg hade någon form av demens. Demens av Alzheimers typ är den vanligaste formen och den är starkt åldersrelaterad med en frekvens på 0,2 procent hos 60-åringar och cirka 20 procent hos 80-åringar och äldre (2).

En annan anledning var att de boende har lägenhetskontrakt, vilket gör det omöjligt för boendecheferna att ändra avdelningarnas patientsammansättning om den skulle visa sig felaktig. Ytterligare en orsak till att man vid placering riskerar att inte hamna riktigt rätt är att behovet av platser är större än tillgången. Det är helt enkelt en resursfråga. Den som har det största behovet av sjukhemsplats får en ledig plats när det finns. I och med att plats i rätt boendeform har hittats har kommunen uppfyllt det lagen kräver, även om biståndshandläggarna ibland kan känna sig missnöjda eller tveksamma inför taget beslut.

Ekonomiska faktorer påverkar också. Biståndshandläggarna menar att deras arbete med boendeplacering i stor utsträckning styrs av ekonomiskt tänkande eftersom kommunen blir betalningsansvarig för medicinskt färdigbehandlade patienter på sjukhus. Ärendena blir brådskande vilket leder till att bedömning av patienten görs i fel skede. En mer rättvisande eller korrekt bedömning skulle kunna göras om patienten fick längre rehabiliteringstid, något biståndshandläggarna poängterar i intervjuerna.

Biståndshandläggarna har inför sina placeringsbeslut ingen insyn i de enskilda boendena. Följaktligen kan man då inte heller veta om den som ska placeras passar in på stället och om möjlighet till mentalt utbyte med andra boende finns. Inte heller boendecheferna har tillräcklig information om de som ska flytta in och om de passar in på avdelningen eller inte. Även om de ibland känner till de sökandes bakgrund och behov, så menar boendecheferna att deras möjlighet till påverkan och styrning är mycket liten, eller i det närmaste obefintlig.

Vi anser att detta är ett tydligt exempel på att de psykosociala behoven vid sjukhemsplacering inte prioriteras särskilt högt. De fysiska omvårdnadsbehoven och platstillgången är det som i praktiken har högst prioritet. Allra bäst vore det om möjlighet till insyn och styrning från både biståndshandläggare och boendechefer till de olika boendena gavs före placering. På så sätt kunde den icke-dementes chans öka till att i varje fall ha några medboende att ha normalt socialt utbyte med.

Om otrivsel eller understimulering uppstår menar handläggarna att personalen får kompensera och på olika sätt försöka tillgodose den boendes behov av intellektuellt utbyte och mental stimulans. Detta är också vad man i praktiken gör enligt boendecheferna, men det är inte alltid lätt och det blir inte alltid så bra. Hur stimulerande är det till exempel för en före detta grovarbetare med intresse för sport, jakt och liknande att följa med till tvättstugan? Det gäller att personalen har en bred förståelse för hur olika människor utformar sina dagliga liv, både hur det levs och upplevs. Vårdpersonalen har en stor uppgift i att hjälpa patienten att bygga upp en ny identitet som vårdbehövande som svarar mot förändringarna i den nya livsmiljön (3).

Vi menar att frustration inför detta problem finns hos vårdpersonalen och att deras arbetstillfredsställelse säkert påverkas negativt. Boendecheferna ser många olika, mestadels negativa, reaktioner hos de boende. Vissa anpassar sig efter ett tag, andra inte. De löper risk att bli deprimerade och isolerar sig. Kanske för att de inte vill umgås med de dementa som kan vara ropiga, pratiga och tjatiga.

En depression kan också försämra den intellektuella förmågan och ibland uppvisa likheter med demenstillstånd (4) vilket vi anser förödande. Eftersom aggressivitet inte är ovanligt vid demenstillstånd och den demente ofta har svårt att orientera sig och korrekt uppfatta sin omgivning, kan detta leda till att medpatienter utsätts för fara (2). Boendecheferna tror inte att man som icke-dement mår bra av att bo med många demenssjuka eftersom man blir understimulerad, framför allt om man inte har ett eget kontaktnät med anhöriga. Det finns studier som visar att om den äldre människan upplever brist på gemenskap, kontinuerlig social kontakt och psykisk stimulans under en lång tid kan det leda till inaktivitet, passivitet, nedstämdhet, tillbakadragande, ensamhet och en nedsatt intellektuell förmåga (4, 5 och 6). Ensamhet och isolering kan också medföra att patientens motivation att medverka vid behandling och rehabilitering försämras vilket gör att åldrandet påskyndas (7).

De som vi intervjuat har inga konkreta lösningar på hur man ska komma tillrätta med det problem vi velat belysa. En paradox i sammanhanget är att närhet till anhöriga, den så kallade närhetsprincipen, också kan vara en orsak till att man som icke-dement kan hamna bland en majoritet dementa. När önskan om närhet till de anhöriga ska uppfyllas kan detta bli på bekostnad av rätt boende. För att få det ena önskemålet uppfyllt får man kanske ge avkall på andra. I detta fall en miljö som passar och överensstämmer med den boendes krav på psykisk och emotionell stimulans.

Kanske skulle sådana heliga principer som lägenhetskontrakt, kvarboende- och närhetsprincip våga ifrågasättas och tas upp till diskussion när de kan ha en negativ påverkan på möjligheterna att skapa god omvårdnad för den icke-demente.

Ett projekt i den andan har precis avslutats på ett äldreboende i Örebro. Äldreboendet har där delats in i fyra avdelningar och de äldre har placerats efter diagnos. En avdelning fungerar som gruppboende, en annan som psykogeriatriskt boende för utåtagerande patienter, den tredje för somatiskt sjuka icke-dementa och den fjärde för gravt dementa. Allt är samlat i ett hus. Ändras diagnosen under de boendes tid på sjukhemmet får de flytta till någon av de andra avdelningarna. I samband med en sådan flytt följer vårdaren som varit ansvarig med under en övergångstid, allt för att underlätta för den gamle.

Projektets utfall ska sammanställas och kommer att presenteras i olika forum framöver, enligt Kirsti Skovdahl (som är forskningssekreterare i omvårdnad vid centrum för omvårdnadsforskning i Örebro) och hennes medarbetare.

Enligt Socialstyrelsen (8) tyder mycket på att äldre människor som är aktiva och odlar sina intressen bibehåller sina funktioner bättre under åldrandet än personer som är fysiskt och psykiskt inaktiva. Med tanke på det har vi efter denna undersökning dragit slutsatsen att det behövs särskilda avdelningar på sjukhem för icke-dementa. Intervjuerna med boendechefer visar entydigt att icke-dementa blandas med patienter med demenssjukdom på sjukhem och att det uppfattas som negativt för den icke-demente. Understimulering utgör det dominerande intrycket i intervjuerna.

Med vetskapen om att andelen personer med demenssjukdom stiger med ökad ålder och att medellivslängden och de äldres andel av befolkningen ökar, kan man på goda grunder anta att det finns risk att det problem vi velat belysa kommer att finnas kvar. Kanske i ökad omfattning i framtiden om man inte finner lösningar som förbättrar situationen för den icke-demente. Vi kommer därmed att få stora problem med att uppfylla de krav som ställs i den nya socialtjänstlagen där socialnämnden enligt § 19 ska »verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt och under trygga förhållanden och med respekt för deras självbestämmande och integritet«(9).

Avslutningsvis vill vi nämna att det problem som vi valt att belysa kanske inte gäller ett stort antal människor inom den kommunala äldrevården. Men likväl är det av väldigt stor betydelse för de drabbade.

För mer information kontakta Ingela Nilsson via e-post: ingela.nilsson@lvn.se

Referenser:
1. Adolfsson R. Demenssjukdomar och äldrepsykiatri. Utredning, behandling och omvårdnad. Stockholm: Förlaget Hagman AB, 1989.

2. Dehlin O & Rundgren Å. Geriatrik. Lund: Studentlitteratur, 1995.

3. Norberg A, Axelsson K, Hallberg I R, Lundman B, Athlin E, Ekman S-L, Engström B, Jansson L & Kihlgren M. Omvårdnadens mosaik. Stockholm: Liber AB, 1992.

4. Casey DA. Depression in elderly. South Med J 1994; 559–563.

5. O’Connor DW, Politt PA, Roth M, Brook CPB & Reiss BB. Memory complaints and impairment in normal, depressed and demented elderly persons identified in a community survey. Arch Gen Psych 1990; 47: 224–7.

6. Newman JP. Ageing and depression. Psychol Age 1989; 4: 150–65.

7. Rinder L, Roupè S, Steen B & Svanberg A. 70-year old people in Gothenburg. A population study in an industrialized Swedish city. I. General presentation of the study. Acta Med Scand 1975; 198: 397–407.

8. Socialstyrelsen. Ädelutvärderingen. Stockholm: 1996 99:6.

9. Bergstrand B-O. Den nya socialtjänstlagen. 4:e upplagan 2001. Höganäs: Bokförlaget kommunlitteratur, 2000.

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida