Rubrik saknas.

»Man stirrar sig blind på det sista ledet i händelsekedjan och dömer den som höll i sprutan.« De där raderna ur Vårdfacket står ut i texten, bränner sig fast i minnet.

De är på samma gång dagsaktuella och profetiska. Det är Lena Svenaeus, då förbundsjurist på shstf, som säger dem i Vårdfacket nummer 7, 1984.

I förra månaden avkunnade Göta hovrätt sin dom över den sjuksköterska i Kalmar, som av misstag blandade en dödligt hög dos av Xylocard till en tremånaders baby. Hovrättens dom var ännu strängare än tingsrättens; nu dömdes sjuksköterskan till både villkorlig dom och dagsböter.

För mig är det en deja vu-upplevelse. Bland det första jag fick arbeta med när jag för 17 år sedan började på Vårdfacket var nämligen det så kallade dialysmålet.

Det hade gått fem år sedan olyckan inträffade hösten 1983, men den levde kvar i minnet – och sinnet – hos sjuksköterskorna. Jag undrar om det finns någon händelse i modern sjukvårdshistoria som traumatiserat den svenska sjuksköterskekåren så som efterspelet till dialysolyckan.

Det som gjorde dialysolyckan aktuell 1988 var att justitiekanslern, jk, var färdig med sin utredning om hur åklagaren i dialysmålet skött sitt jobb. Han hade ju åtalat sjuksköterskan som råkade trycka fel på en knapp, men inte dem som egentligen var ansvariga för att man hade en så otidsenlig och för patienterna farlig utrustning.

JK friade åklagaren – och därmed också dem som konstruerat och låtit installera dialysmaskinen.

Det har hänt mycket i Sjukvårdssverige sedan dialysolyckan inträffade för över 20 år sedan. Organisation och ansvarsfördelning mellan landsting och kommuner är annorlunda. Den medicinska utvecklingen har tagit jättesteg framåt både när det gäller teknik och behandling. Sjuksköterskeutbildningen har inlemmats i den akademiska världen och omvårdnaden har blivit en erkänd vetenskap.

Men när det gäller synen på ansvarsfrågorna och inte minst patientsäkerheten står samhället och stampar. Både åklagare, domstolar och justitieministern tycks anse att det viktigaste är att straffa enskilda människor i vården, företrädesvis då de som är sist i vårdkedjan och närmast patienten, när olyckor inträffar.

Det är bara att önska sig att de läser det här numret av Vårdfacket (sidorna 24-25). Då inser de förhoppningsvis att det finns minst två problem med deras synsätt: att det oftast är en otydlig och ogenomtänkt organisation som är bakomliggande orsak till olyckorna, och att det är förödande för patientsäkerheten om inte dessa organisatoriska fel rättas till.

För dem kommer man inte åt om man nöjer sig med att straffa enskilda personer. Dem kommer man inte åt om »man stirrar sig blind på det sista ledet i händelsekedjan och dömer den som höll i sprutan«.

Senaste jobben

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida