Rubrik saknas.

Syndabockstänkandet ska bort, det är Sjukvårdssverige i stort sett enigt om. Men när det leder till att fler görs ansvariga, då utmanas starka krafter.

För ett par veckor sedan skrevs ett av de sista kapitlen i den långa rättsprocess som följt på det tragiska dödsfall i Kalmar där en liten baby dog efter att ha fått ett feldoserat dropp. En sjuksköterska har dömts för sitt misstag, både i tingsrätt och i hovrätt. I mitten av mars hölls förhandlingen i målet i Högsta domstolen.

Uppgiften för rättsväsendet är att bedöma om sjuksköterskans misstag är straffbart eller inte.

För det drabbade sjukhuset, däremot, borde uppgiften rimligen vara att visa att man lärt av den tragiska händelsen och förbättrat patientsäkerheten.

Därför var det överraskande att ansvariga chefer inte ville berätta för vår reporter om vilka förändringar som genomförts. Skälet till tystnaden uppgavs vara att man inte ville säga något innan Högsta domstolen kommit med sitt utlåtande i frågan.

Jag kan inte tolka det på något annat sätt än att de tillfrågade inte vill uppge vilka förändringar som genomförts, för att det i sin tur kan bekräfta att det tidigare funnits brister i rutinerna. Brister som bidrog till att sjuksköterskan kunde göra sitt misstag.

Det skulle kunna sprida ansvaret till en vidare krets, lyfta av en del av sjuksköterskans skuld, och kanske till och med påverka domen.

Men vilka signaler skickar tystnaden till de nya patienter som kommer till sjukhuset? Sjukhuset borde ha allt att vinna på att vara öppet med sitt förbättringsarbete.

Modernt patientsäkerhetsarbete innebär att identifiera säkerhetsrisker löpande i verksamheten och skapa rutiner för att minska risken för misstag. En vanligt använd bild är den av osten, där det gäller att täppa igen alla hål så att barriären för mänskliga misstag blir så stark som möjligt.

Patientsäkerhetsexperten Synnöve Ödegård har under vittnesmål i rättsprocessen pekat på att de som begår ödesdigra misstag i vården efteråt inte kan ge någon godtagbar förklaring till varför de gjorde fel. Det är fullt normalt att vi inte alltid kan lita helt på vår hjärna. Den åtalade sjuksköterskan bekräftar bilden, hon kan inte förklara varför hon gjorde ett misstag, efter 25 års prickfri tjänstgöring. Däremot kan man se en hel del bidragande säkerhetsrisker, vilket också redovisas i en utredning av fallet.

Patientsäkerhetsarbete innebär att alla i en verksamhet måste kunna ompröva rutiner och förhållningssätt. Det kan helt säkert vara svårt och plågsamt att inse att »så som man alltid gjort« kanske innebär risker för patienten och att ett helt annat arbetssätt måste införas.

Patientens säkerhet måste dock komma före alla andra hänsyn.