Rubrik saknas.

Rättsprocessen i Kalmarfallet är avslutad. Sjuksköterskan får ta hela ansvaret för sitt misstag. För patientsäkerheten återstår dock fortfarande en lång väg att gå.

För den dömda sjuksköterskan har det tydligt framgått hur ensam man är med det personliga yrkesansvaret i vården. Hon begick ett ödesdigert misstag, gjorde ett fel som hon i efterhand inte har kunnat förklara, en typ av fel som vi människor dagligdags gör utan att det får några större konsekvenser. I den sekunden sjuksköterskan tänkte fel, förändrades dock livet både för henne själv och för den familj som drabbades. Ett älskat barn dog, en yrkeskarriär avbröts och ett långvarigt lidande tog sin början för alla inblandade.

När nu samhällets högsta rättsinstans har sagt sitt är år av ovisshet och påfrestande rättegångar över. Högsta domstolens utslag säger att misstag i vården kan betraktas som straffbara handlingar. Utgångspunkten är enligt domstolen »hänsynen till patienternas trygghet och förtroende för sjukvården«.

Därmed står det klart att sjukvårdspersonal inte kan slippa undan straffrättsligt ansvar, oavsett om handlingen varit uppsåtlig eller inte. Det räcker inte med det disciplinära systemet via Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Många har efter domen varnat för att utslaget får till följd att vårdpersonal inte längre vågar anmäla misstag av rädsla för att själva åtalas.

Visst finns den risken, men man kan i stället hoppas att den uppmärksamhet Kalmarfallet har väckt tvärtom leder till en ökad medvetenhet på patientsäkerhetsområdet.

I förra numret av Vårdfacket berättade vi att den tragiska händelsen på sjukhuset i Kalmar har lett till ett ökat säkerhetstänkandet på sjukhuset. Nya säkerhetsrutiner har införts och säkerhetsteam byggts upp som ska kartlägga händelseförloppet vid felbehandlingar, och identifiera säkerhetsproblem som kan avhjälpas.

På många håll i landet pågår liknande projekt för att skapa system som ska förhindra att mänskliga misstag får ödesdigra följder.

På riksplanet har Kalmarfallet också lett till en ökad debatt om patientsäkerheten. Efter Högsta domstolens utslag
har krav rests på att hela systemet bör utredas, om hur det personliga yrkesansvaret ska kunna utkrävas i framtiden.

Även om vägen till ett större systemtänkande är lång, så går ändå utvecklingen åt det hållet. Visionen är att göra säkerhetens skyddsnät så finmaskigt att ingen längre ska behöva göra tragiska misstag.

Om alla i vården har detta långsiktiga mål för ögonen, bör rädslan för att bli anmäld kunna vika för ett agerande som
i stället verkar för detta viktiga mål.

Med det perspektivet kan kanske den dömda sjuksköterskan känna att hennes lidande inte varit helt förgäves.