Sen diagnos problem vid tbc

Av de 400?500 nya fall av tbc som upptäcks i Sverige varje år orsakas bara någon procent av multiresistenta tuberkelbakterier. Men sen diagnos är fortfarande ett problem.

Fram till för cirka 30 år sedan fanns tbc med i bakhuvudet som diagnosalternativ hos både primärvårdsläkare och sjukhusläkare. Så är det inte längre. I dag tänker varken doktorer eller folk i allmänhet på att tuberkulos fortfarande förekommer i vårt land.

Därför startade en grupp läkare med specialintresse för tuberkulos förra året en nationell panel för råd om behandling av multiresistent tuberkulos. Gruppen har nu gått vidare med en översyn av Socialstyrelsens allmänna råd från 1990 och vårdprogrammet från 1992.

? Vi hoppas bli klara med vår översyn under året , säger professor Gunnar Boman, överläkare på lung- och allergikliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och panelens kontaktperson.

Det finns alltså råd och anvisningar men det är oklart om de följs.
En rutin som inte hörsammas i Uppsala är rekommendationen att läkarstudenter under den sjunde terminen ska lungröntgas efter obduktionskursen och före barnkursen. Medicinska fakultetens grundutbildningskommitté anser att det kostar för mycket pengar och är onödigt.

Når inte alla
Revideringen av Socialstyrelsens allmänna råd och vårdprogrammet hoppas den nationella panelen ska leda till att invandrare tas om hand bättre och till skickligare uppföljningar och behandling.

? Fortfarande når vi inte anhöriginvandrare, gäststudenter och illegala invandrare, säger Gunnar Boman.

Invandrare från riskområden ska helst kontrolleras i fem år efter invandringen. En opublicerad holländsk studie om uppföljning visar dock att benägenheten att delta avtar successivt trots genomtänkta kontrollprogram.

Invandrare riskgrupp
I dag löper invandrade somalier hundra gånger större risk att insjukna i tbc än människor som är födda här. Invandrare från andra länder med hög förekomst av tbc har också en tydligt förhöjd tbc-risk.

Den uppåtgående kurvan för nyinsjuknade i de baltiska länderna verkar ha brutits 2000. Men inte i Ryssland och de forna sovjetstaterna. Samtidigt ökar den resistenta tuberkulosen där.

? Så det för några år sedan uppmärksammade hotet om multiresistent smitta från öst är fortfarande i högsta grad levande, säger Gunnar Boman.

Fler dubbelsmittade
Han pekar ut fångvårdssystemet och en kraftig ökning av hiv bland unga narkomaner som några av de främsta orsakerna.

? Det är en förskräcklig kombination att vara dubbelsmittad och det kan man räkna att en snabbt ökande andel i öst är. Dubbelsmitta är också vanligt i Afrika.

Utvecklingen av resistenta tbc-stammar beror på felaktig eller avbruten behandling. Men det är inte bara läkarnas eller patienternas fel. I öst är laboratoriemetoderna för att påvisa resistens ofta dåliga. Sjuksköterskorna har inte tillräcklig utbildning och en låg och osjälvständig ställning. De föråldrade behandlingsmetoderna i Ryssland med långa vårdtider, mycket personal och överdiagnostisering av tbc innebär också ett stort resursslöseri.

Den allmänna vaccineringen mot tbc togs bort 1975 i Sverige. Det är inte aktuellt att införa den igen. Personer från länder med utbredd tbc rekommenderas att vaccinera sina barn men för andra barn är risken att drabbas mikroskopisk. Vaccinets skyddseffekt är dessutom osäker och även om man fortfarande revaccinerar i Sverige rekommenderas det inte längre av Världshälsoorganisationen, WHO.

Överrisk
Preliminära data från 1990-talet talar för att det kanske fortfarande finns en viss överrisk för sjuksköterskor, läkare och obduktionspersonal att drabbas. Biomedicinska analytiker som hanterar prover med misstänkt tuberkulos måste också vara noga med att följa gällande regler. Sjuksköterskor i äldreboenden och distriktssköterskor som möter gamla och skröpliga människor bör ha i åtanke att den gamles avtackling kan bero på tbc. Sent ställd diagnos är fortfarande ett problem.

Diagnos vid obduktion
? Det leder till fördröjd behandling som i sin tur kan leda till att patienten hinner smitta andra, eller få skador på lungorna som inte går att reparera. I värsta fall gör fördröjningen att patienten dör, säger Gunnar Boman.

Statistiken från 2000 visar att tio personer det året fick sin diagnos först vid obduktionen.

Men det är ett moraliskt och pedagogiskt dilemma att ge information till patient och personal utan att det leder till stigmatisering.

? Det har funnits en tbc-skräck i Sverige som jag fortfarande ser hos mina äldre patienter. Tuberkulos var i deras ungdom något förskräckligt som man inte talade om utanför familjen. En 40-årig patient berättade att han blev mobbad på arbetet när arbetskamraterna fick reda på att han hade tbc.

Nu finns det pengar
Trots att sjukdomen går att förebygga och har varit behandlingsbar i över femtio år räknar WHO med att åtta miljoner människor smittas varje år och att tre miljoner dör. Men nu har kampanjen Stop TB partnership startat och i januari 2002 bildades The Global alliance, en internationell fond där USA, WHO och andra lovat satsa avsevärda summor pengar på nya läkemedel mot aids, tbc och malaria.

? Den rika världens intresse för tuberkulos har äntligen tagit sig ett konkret uttryck efter decennier av försummelse. Nu finns det pengar. Det är ett trendbrott som kommer att få stor betydelse inom några år. Till 2010 ska åtminstone ett nytt läkemedel kunna tas fram, säger Gunnar Boman.

LÄSTIPS
Socialstyrelsens allmänna råd. Tuberkulosförebyggande åtgärder. 1990:6.

Tuberkulos i Sverige 2000. Solna: Smittskyddsinstitutet och Hjärt-lungfonden, 2002

Vårdprogram för tuberkulos. Göteborg: Svensk lungmedicinsk förening och Hjärt-lungfonden, lungkliniken, Renströmska sjukhuset, 1992.