Sjuksköterskan gav fel vaccin

En man och hans dotter hade inför en längre Kinavistelse ordinerats ppd-test (för att testa att de var immuna mot tuberkulos). Sjuksköterskan tog injektionsvätska från kylskåpet och gav dem injektionen.

Strax därefter upptäckte en kollega att sjuksköterskan hade gett patienterna bcg-vaccin (vaccin mot tuberkulos) i stället för ppd-lösning intracutant. Den ansvariga läkaren informerades, liksom patienterna och jourhavande infektionsläkare kontaktades.

Vid återbesöket två dagar senare hade far och dotter en öm hudrodnad vid injektionsstället och vid ett återbesök sex veckor senare hade pappan en ytlig hudskada på vänster underarm-en 3 gånger 3,5centimeter stor och upphöjd hudförändring.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till hsan för bristande kontroller som lett till skada för patienterna.

Sjuksköterskan skrev i sitt yttrande att hon hoppades att Ansvarsnämnden i sin bedömning vägde in det faktum att det inträffade inte innebar någon fara för patienterna.

Nämnden ger sjuksköterskan en erinran för att hon inte kontrollerade läkemedlet mot ordinationshandlingen och på så sätt utsatte patienterna för uppenbar risk. Beslutet har överklagats till länsrätten som inte ändrade beslutet (HSAN 298/03:B6).