Sjuksköterskan kan bli patientens trygga bas
Det är naturligt för den som är sjuk att knyta an till någon som uppfattas som mer kompetent att klara av den svåra situationen. Författarna för en diskussion om det med utgångspunkt i psykiatern John Bowlbys bindningsteori. De anser att sjuksköterskan kan vara patientens trygga bas i omvårdnadsprocessen.
Prototypen för alla mellanmänskliga relationer är »den första kärleken« till föräldrarna. John Bowlby (1–6), grundare av den så kallade bindningsteorin (se faktaruta), säger att sökandet efter närheten till en eller flera individer som uppfattas som känslomässigt starkare och mera kompetenta att möta livets faror och motgångar än en själv, är ett grundläggande biologiskt behov, jämbördigt med behovet av föda och sexualitet (1–6).
Vi menar att bindningsteorin kan vara relevant för omvårdnadsprocessen. Generell omvårdnad handlar om att möta patienten i hans eller hennes upplevelser av sjukdomen. Omsorgen om relationen är grundläggande. Den kan bli den primära uppgiften i situationer där de medicinska problemen är olösliga, som vid obotlig sjukdom.
Bindningsteorin har sedan 50-talet hävdat betydelsen av varaktiga känslomässiga band för det växande barnet. Teorin har revolutionerat omvårdnaden av barn på sjukhus (7). En förälders konstanta närvaro under sjukhusvistelsen uppfattas i dag som självklar. Så var inte fallet för 30–40 år sedan. Teorin har inspirerat till mycket forskning kring villkoren för en hälsosam utveckling hos barn och för en trygg tillvaro för vuxna.
John Bowlby (1907–1990), barnpsykiater och psykoanalytiker, blev tidigt involverad i vården av barn på institution. Studien Fortyfour juvenile thieves: their characters and homelife, publicerad 1944 (9), blev inledningen till ett livslångt forskningsintresse för hur betydelsefulla mänskliga relationer är för vårt välbefinnande. De barn som Bowlby träffade på institutioner var oförmögna att knyta varma och varaktiga band till andra människor. De hade saknat trygga och stabila relationer till bindningsgestalter när de växte upp, menade Bowlby. De negativa effekterna av separation hos barn som skilts från sina föräldrar i samband med krig bekräftade den grundläggande betydelsen av trygga och stabila relationer (10–11).
Nobelpristagaren Konrad Lorenz (1903–1989) studier av djurens förmåga att utveckla känsloband till en trygg vuxen individ (12) och Harry Harlows berömda studier på apungar separerade från sina mödrar (13) övertygade Bowlby om att sökandet efter närhet till en omvårdande individ är ett medfött beteende. Beteendet är skilt från andra biologiska behov och resultatet av evolutionär selektion.
En biologiskt förberedd anknytningsprocess som förmår skapa ömsesidiga känslomässiga band mellan det nyfödda barnet och föräldrarna uppfattas vara en nödvändig förutsättning för individens och för människosläktets överlevnad.
Bindningsbeteendet består av signaler från barnet som framkallar föräldrarnas uppmärksamhet och vilja att ge omvårdnad. Mödrar matchar barnets mimik och gester med en blandning av vuxet språk, vokaliseringar och mimiska rörelser.
Bindningsteorin omfattar både bindningsbeteendet med dess tillfälliga uppträdande och försvinnande, och de bestående bindningar som barn utvecklar till vissa bestämda personer (6).
Bindningsbeteendet är mest uppenbart från 6 månader till 3 år, då barnet blir rörligare, visar »exploratory behaviour« och är mer utsatt för faror. På basis av tusentals smärre interaktioner med sin mor, av daglig erfarenhet av hennes tillgänglighet och gensvar på bindningssignaler, bildar barnet en preverbal (senare verbaliserad) mental föreställning av modern som disponibel, uppmärksam och beredd att ge stöd vid behov. Modern utgör i barnets föreställningsvärld en »trygg bas« som barnet ständigt återkommer till. En uppmärksam och tillförlitlig mor skapar en inre upplevelse hos barnet av att vara önskat, älskat, värdefullt och beskyddat. Samtidigt utvecklar barnet en generell mental föreställning av andra människor som tillförlitliga och hjälpsamma. Dessa upplevelser bär barnet med sig i relationer till andra människor.
Är bindningsgestalten trygg, utvecklas barnet till en individ med en egen inre trygghet, som även präglar relationer till andra. Är bindningsgestalten ombytlig, växer barnet upp med osäkerhet, rädsla och ett stort behov av kraftiga motsignaler som kompenserar för den bristande självtilliten. Är gensvaret från bindningsgestalten frånvarande eller bristfälligt, ger barnet upp, blir distanserat, undviker nära kontakter och litar bara på sig själv.
Bildandet av känslomässiga band är naturligtvis inte reserverat små barn. Det följer människan genom livet (5) och »aktiveras« vid kriser, förlust, separation, smärta och sjukdom, när behovet av skydd och hjälp är påtagligt.
Bowlby menar att behovet av närhet till »en trygg bas« gäller alla de situationer när människor söker hjälp vid förlust, sorg eller sjukdom (1). Bindningen har därför betydelse för relationen mellan patienten och omvårdande personal.
Hos vuxna är bindningsbeteendet mindre specifikt och mindre påtagligt än hos barn. Det består av alla de handlingar som strävar efter att skapa eller behålla en fysisk eller psykologisk närhet till några utvalda individer: ett brev, ett telefonsamtal eller ett möte mellan fyra ögon.
Vid kriser blir sökandet efter närhet till »en trygg bas« mer påtagligt. Kristillståndet hos nyblivna engelska änkor har beskrivits (14–15) som en initial emotionell »bedövning«: »jag kan inte tro att det är sant«, och av ett sökande beteende. Det tar sig uttryck i tankar på den saknade personen, en inre dialog med den bortgångne, drömmar om den döde, en varseblivningsberedskap för personen. Uppmärksamheten kan inriktas mot delar av omgivningen där den saknade personen kan tänkas finnas, som vid graven, en intensiv upplevelse av den bortgångnes närvaro, en självkritisk granskning av egna handlingar och eventuella fel.
Människor som drabbas av sjukdom söker bindningsrelationer som kan erbjuda skydd och trygghet. I sin omvårdande funktion representerar sjuksköterskan oundvikligen en potentiell trygg bas för patienten. Att hon uppfattas som en emotionellt stark och kompetent bindningsgestalt är naturligtvis inte enbart beroende av hennes medicinska kompetens. Den sjuksköterska som tillämpar principerna för bindningsteorin har en naturlig lyhördhet för och förmåga att läsa av och besvara bindningssignaler – verbala och icke verbala – som uttrycker oro, ängslan, rädsla, undvikande eller ambivalens.
I sin bok En trygg bas ger Bowlby (6) en beskrivning, baserad på klinisk erfarenhet, av olika typer av bindningsmönster som sjuksköterskan bör uppmärksamma och svara på, på ett adekvat sätt.
1. Patienter med tryggt bindningsmönster har en naturlig tilltro till sig själva och till behandlaren, finner sig tillrätta i patientrollen och ställer realistiska krav. Bowlby beskriver upplevelsen av inre trygghet och självtillit som resultatet av en trygg känslomässig bindning i patientens utveckling.
2. Patienter som visar ett ängsligt, undvikande bindningsmönster är mer tillbakahållna, avvaktande, undvikande, eller rentav misstänksamma och överdrivet självständiga. Kanske på grund av negativa upplevelser i det förflutna vågar dessa patienter inte lita på att sjuksköterskan kan förstå deras belägenhet och uppträda vänligt och hjälpsamt. Dessa patienter tycks vilja undvika att hamna i beroendeställning, de tenderar att undvika att be om hjälp tills det blir uppenbart nödvändigt och överbetonar behovet av självständighet. Den lyhörda sjuksköterskan lämnar rimligt utrymme för patientens självständighet, till exempel genom att avstå från att ge auktoritativa råd och lämna möjligheten öppen för gemensamma beslut.
3. Patienter som visar ett ängsligt, ambivalent bindningsmönster upplever sig själva som otrygga och sårbara. De förväntar sig ofta hängiven omsorg och uppmärksamhet och visar ett överdrivet sökande efter omhändertagande. De kan reagera med ambivalens (samtidigt sökande och avvisande av hjälpen) när önskemålen inte går i uppfyllelse. Dessa patienter tycks uppskatta en konsekvent hållning präglad av en hög grad av förutsägbarhet hos omvårdande personal.
4. För patienter med ett idealiserande bindningsmönster tycks sjuksköterskans uppmärksamhet och engagerade medkänsla få dem att känna att hon ska ge den omtanke och omsorg som de aldrig fått uppleva tidigare. Patientens positiva omdömen om sjuksköterskans insats kan kännas smickrande i början, men förpliktigande i längden. En professionell hållning som förenar lyhördhet för patientens känslor med betoning på realistiska mål kan passa för denna typ av patienter.
Bowlby hävdar att ängsliga, ambivalenta, undvikande och idealiserande bindningsbeteenden ofta hänger samman med osäkra känslomässiga band i patientens tidigare liv (5). Ändå bestäms patientens sätt att uppleva relationen till sjuksköterskan inte enbart av patientens förväntningar. Sjuksköterskan lämnar ett avgörande bidrag till hur relationen kommer att gestaltas (6).
Den viktigaste kommunikationen i mötet mellan två människor är den som uttrycker känslor. Under första året i vårt liv är känslouttrycken och deras mottagande det enda kommunikationsmedel vi har. Grunderna för våra inre modeller av oss själva och andra skapas med information enbart från denna icke verbala källa (6). Betydelsen av vokala (röstens) och icke vokala aspekter i den icke verbala kommunikationen är knappast överskattad. Den verbala komponenten står enbart för en tredjedel av relationens känslomässiga mening, medan icke verbala (främst vokala) kanaler överför två tredjedelar av den (16). Bemötandet och bekräftelsen av patientens bindningssignaler sker genom ögonkontakt, kroppshållning, rörelser, mimik och inte minst röstens kvaliteter.
Empati definieras ofta som förmåga till inlevelse i en annan persons inre värld. Av Kohut (17) definieras empati som »vikarierande introspektion«. Empatin innebär ett försök att vara en tillfällig ersättare i patientens upplevelse och på basis av denna inlevelse skaffa information om den andres inre värld av känslor och föreställningar. Nästa steg är att applicera denna information på sig själv (»introspektion«) med syfte att förstå den andre bättre.
Anta till exempel att du har en patient med en malign sjukdom. Vikarierande introspektion innebär att du tänker dig in i hennes ställe och under en kort stund upplever hennes sjukdom som om den vore din egen. Empati är således ett sätt att skaffa kunskap om andra människors inre värld och att koppla den informationen till personliga minnen.
Empatisk förmåga är inte alltid exakt. Bäst förutsättningar finns när vi samspelar med människor som har en liknande eller jämförbar bakgrund.
Men empatin används inte alltid i den andres intresse. Utstuderade missgärningar är i regel baserade på förmågan att genomskåda offrets svaga sidor. Empati i sig betraktas därför som värdeneutral. Terapeutisk empati däremot förutsätter en omvårdande, altruistisk inställning, och förmågan att uttrycka den i klara signaler.
Vad gäller mor-barnrelationen skriver Kohut att »….även om en mors empati är korrekt och kärleksfull, är det inte hennes inlevelse som tillfredsställer barnets behov av trygghet, utan hennes sinnliga uttryck för empatisk inlevelse« (17).
Empati omfattar både förmågan att uppleva en annan människas känslo- och föreställningsvärld och empatiskt beteende, det vill säga förmågan att uttrycka den empatiska inlevelsen med verbala och icke verbala medel. Empati är en intrapsykisk process, medan empatiskt beteende är en interpersonell färdighet. Sjuksköterskan strävar efter att bekräfta patientens känslor och föreställningar som är oskiljaktiga delar av patientens sjukdomsupplevelse (18). Ökad medvetenhet om betydelsen av egna icke verbala signaler och klassiska verbala interventioner som reflektion och summering, ingår i det empatiska beteendet (19). När patienten känner att egna bindningssignaler speglas i sjuksköterskans empatiska beteende kan hon uppfattas som en trygg bas.
Omfattande forskning visar genomgående ett klart samband mellan en god patient/terapeutrelation och behandlingsframgång vid olika psykoterapiformer. Sambandet gäller relationen sedd med patientens ögon! Behandlarens uppfattning om relationen är inte betydelselös men saknar prediktivt värde för behandlingsresultatet (20–21). Positiva samband mellan relationens goda kvalitet och patientens tillfredsställelse, bättre reglering av hypertoni, stabilare blodsockervärden hos diabetiker med mera, har beskrivits i ett flertal studier (21). Patienten har alltså tolkningsföreträde när relationens kvalitet ska bedömas.
Både behandlaren och patienten bidrar till att en i patientens ögon god relation bildas. Behandlarens bidrag är ett engagerat beteende, tillförlitlighet och trovärdighet, verbala och icke verbala trygghetsskapande interventioner (19), prestigelöshet och villighet att förstå patientens eventuella missnöje med behandlingen. En hållning som av patienten uppfattas som kritisk, känslokall eller likgiltig påverkar relationen negativt. Patientens bindningsbeteende kan också påverka relationen. Spontana uttryck för sympati, förtroende, positiva omdömen om behandlingen och dess effekter, brukar i sin tur framkalla »bindningsbeteende« hos behandlaren. nFör referenslista: kontakta Tina Orhagen, Atterboms gata 27, 584 37 Linköping.