Sjuksköterskan räknade fel
Spädbarnet fick en tio gånger för hög dos morfininfusion och dubbel dos Fenemal.
Den två dagar gamla pojken hade vid förlossningen drabbats av syrebrist och vårdades i respirator. När det på kvällen var dags att byta pojkens morfinepiduralinfusion gjorde sjuksköterskan i ordning infusionen i fel styrka.
Två timmar senare skulle pojken få en injektion Fenemal. Samma sjuksköterska drog då upp dubbel dos läkemedel och gav patienten. Hon kände dock direkt på sig att det hade blivit fel, kontrollerade vilken styrka hon hade gett och upptäckte sitt misstag. Sjuksköterskan stängde av infusionen, aspirerade cirka 2 ml blod och ringde narkosjouren.
Klockan fem på morgonen upptäckte en kollega att det var fel styrka på den morfininfusion som hade startat på kvällen. Pojken hade då i sex timmar fått en tio gånger för hög dos.
Sjuksköterskan stängde av infusionen och kallade ännu en gång på narkosläkaren. Pojken var hela tiden cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil och jourhavande narkosläkare bedömde att pojken inte hade tagit skada av felmedicineringarna.
Mamman anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden. Hon skriver bland annat att sjuksköterskan på morgonen informerade föräldrarna om att deras son hade fått dubbel dos Fenemal. Men att han dessutom hade fått tio gånger för mycket morfin i flera timmar fick de klart för sig först då kvälls- och lokalpress skrev om händelsen.
Sjuksköterskan skrev i sitt yttrande bland annat att arbetsbelastningen den aktuella kvällen hade varit så hög att hennes kollega inte vid något av de två tillfällena hade haft tid att dubbelkontrollera hennes uträkningar.
Socialstyrelsen fann i sin utredning av ärendet flera för sjuksköterskan förmildrande omständigheter. Enhetens pm för infusionen var oklar och kan ha bidragit till att hon gav en tio gånger för stark morfinblandning. Det fanns bara morfinetiketter med den höga styrkan. Sjuksköterskan var ovan vid det läkemedel hon skulle injicera men vidtog snabbt korrekta åtgärder då hon upptäckte sitt misstag. Därför var det inte motiverat med några åtgärder mot sjuksköterskan, ansåg Socialstyrelsen.
Men Ansvarsnämnden skriver i sin bedömning att sjuksköterskan inte har gjort tillräckligt noggranna kontroller. Eftersom det rörde sig om att ge starka läkemedel till ett spädbarn var det extra viktigt att vara ytterst noggrann. Hon får därför en varning. Tre av nämndens ledamöter tyckte att påföljden kunde ha stannat vid en erinran och reserverade sig mot beslutet. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2005/0503:a4).
Kommentar: Hade varit viktigt att överpröva
? Kärnfrågan här tycker jag är om argumentet att kräva större aktsamhet och döma hårdare för att det är ett spädbarn som har drabbats är rimligt. Det hade varit viktigt att överpröva och där tycker jag att de kunde ha utvecklat sitt resonemang mer. Men nu har ju beslutet vunnit laga kraft, säger Karsten Åström, professor i rättssociologi i Lund.
I sakfrågan var alla överens. Men Socialstyrelsen ansåg att de förmildrande omständigheterna var så starka att några åtgärder mot sjuksköterskan inte var nödvändiga, medan Ansvarsnämnden valde att varna. Några ledamöter höll med Socialstyrelsen om att det fanns förmildrande omständigheter men ville ge sjuksköterskan en erinran.
? För den enskilde som drabbas är det förstås otillfredsställande med så olika bedömningar, men i juridiken finns det ofta flera möjliga lösningar ? också straffrätten har en glidande skala där bedömningar avgör var på skalan ett straff placeras, säger Karsten Åström.
? Först om en högre instans överprövar en dom kan man nå en viss enhetlighet i rättstillämpningen. Det är en styrka att kunna komma fram till olika bedömningar. Men samtidigt är det viktigt att alla motiverar sina bedömningar. Och det tycker jag att man har gjort här, i högre grad än som annars ibland är fallet.