Sjuksköterskan var inte behörig att ge infusion epiduralt

Handledaren var sjuk och den nyanställda sjuksköterskan visste inte att hon inte fick hantera EDK-infusioner. När patienten behövde fortsatt smärtlindring förväxlade hon CVK- och EDK-infarterna så att mannen fick läkemedlen i den centrala venkatetern i stället för epiduralt.

Vad hände?

En nyanställd sjuksköterska vårdade en nyopererad man på en ortopedavdelning. Patienten fick näringsdropp genom en central venkateter vars kran var placerad nedanför hans högra nyckelben. Han fick också smärtstillande läkemedel genom en
epiduralkateter. Kranen till edk-infarten låg nedanför det vänstra nyckelbenet.

Kranarna var otydligt märkta och både kranar och slangar var delvis täckta med skyddande förband. Sjukhusledningen kände till att kranarna gick att förväxla. Den arbetsuppgiften ansågs därför vara avancerad och fick bara hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning.

Då mannen behövde fortsatt infusion med smärtstillande blandade sjuksköterskan läkemedlen enligt ordinationen. Hon tog sedan bort den gamla påsen från edk-infarten men kopplade den nya påsen till cvk-infarten.

Felkopplingen upptäcktes först vid personalbytet två timmar senare. Då hade patienten fått de smärtstillande läkemedlen intravenöst i stället för epiduralt i två timmar. Han klarade sig dock utan skador. Med en annan patient, andra läkemedel eller högre läkemedelsstyrkor hade förväxlingen kunnat ge allvarliga vårdskador.

Hur kunde någon utan rätt utbildning göra infusionsbytet?

Sjuksköterskan visste inte att hon inte fick hantera edk-infusioner eftersom det i hennes introduktion inte ingick någon genomgång av de arbetsmoment som inte var tillåtna för nyanställda. Ledningen ansåg inte att det behövdes, det räckte med att nyanställda hade en övervakande handledare.

Men handledaren var sjuk och det fanns inga rutiner för ersättare vid handledares frånvaro och inte heller någon rutin för att anpassa arbetsuppgifterna efter tillgänglig kompetens.

Varför kopplades infusionspåsen fel?

Sjuksköterskan förväxlade kranarna. Det gjorde hon dels för att det var konstruktionsmässigt möjligt, kranarnas luerfattning var av samma typ för epiduralt och för intravenöst bruk. Men också för att kranarna delvis var täckta och låg bredvid varandra, och för att det inte framgick vilken kran som gick till cvk:n och vilken som gick till edk:n. Sjukhusets nya rutiner för märkning hade inte följts eftersom avdelningsledningen inte hade spritt dem.

Vad kan förhindra att andra skadas?

Genom att:

i samband med upphandling och inköp av medicintekniska produkter ställa krav på att det inte går att göra felkopplingar eller genom att välja produkter från olika tillverkare så att det inte går att koppla fel. Problem med medicintekniska produkters konstruktion ska anmälas till Läkemedelsverket.

öka den allmänna riskmedvetenheten. En säkerhetshöjande åtgärd är att i början av varje arbetspass gemensamt reflektera över risker på enheten och hur de ska hanteras.

samarbeta över enhets- och organisationsgränser och utarbeta gemensamma rutiner för märkning av kranar så att en viss markering på en enhet indikerar samma sak överallt.

införa rutiner för information i samband med introduktion av nyanställda. Det är en ledningsuppgift att fortlöpande driva ett aktivt informations- och kommunikationsarbete.

Det pågår ett internationellt standardiseringsarbete för att öka patientsäkerheten. Utgångspunkten är att luerfattningarnas konstruktion ska göra felkopplingar omöjliga.

De här frågorna granskades:
Hur kunde någon utan rätt utbildning göra infusionsbytet?

Varför kopplades infusionspåsen fel?

Kontakt: patiensakerhet@socialstyrelsen.se