Skaffade inte saknad medicin
Ingen av sjuksköterskorna såg till att patienten fick sin krampförebyggande medicin.
En 87-årig kvinna boende på sjukhem var i krampförebyggande syfte ordinerad medicinering med 5 ml Absenor droppar à 200 mg/ml morgon och kväll. Men på pingstaftonens morgon fanns det bara 3 ml kvar. Sjuksköterskan kunde inte hitta någon ny flaska Absenor i enhetens läkemedelsförråd och skrev i sin avvikelserapport att hon inte vidtog några åtgärder.
Kvällssjuksköterskan letade i förråden på två andra enheter utan resultat. Hon antecknade i journalen att läkemedlet var slut men att patienten mådde bra.
Nästa dag försökte hon vid ett tillfälle ringa till jourhavande läkare för att informera men fick inget svar.
Den sjuksköterska som arbetade på annandagen faxade en beställning av läkemedlet men eftersom hon hade mycket att göra kunde hon inte lämna avdelningen för att hämta det. Hon antecknade i journalen att kvinnan fortfarande inte hade fått läkemedlet men mådde bra och att hon stod under konstant observation.
På eftermiddagen följande dag hämtades läkemedlet ut och kvinnan fick den ordinerade dosen. Men förmiddagen därpå fick hon ett stort epileptiskt anfall som varade i tio minuter.
Socialstyrelsen anmälde de tre sjuksköterskorna till Ansvarsnämnden. Det är sjuksköterskans skyldighet att ge de läkemedel och i den mängd som läkare ordinerar. Om det inte går ska hon kontakta läkare för ställningstagande.
Sjuksköterskorna anser i sina yttranden att de inte ensamma bör stå till svars för det tragiska som skett. Två av dem skriver att de är timanställda och att de flera månader tidigare hade informerat både avdelningsföreståndaren och den medicinskt ansvariga sjuksköterskan om att läkemedlet Absenor hade tagit slut och att de tvingades låna från andra enheter. En av dem hade också flera dagar före pingsthelgen skrivit en rekvisition och lagt i dagboken.
Ansvarsnämnden konstaterar att en av sjuksköterskorna inte nåddes av anmälan innan den tvååriga preskriptionstiden gick ut men ger de andra två var sin erinran. En av sjuksköterskorna överklagade beslutet till länsrätten (hsan1518/05:b5).