Skrev ut fel insulindos

Kvinnan fick hypoglykemiattacker sedan sjuksköterskan skrivit ut fel storlek på sprutorna.

8 maj 2000

Den 75-åriga kvinnan hade insulinbehandlad diabetes sedan 35 år och numera komplikationer i form av retinopati och både grön och grå starr. Minnet hade blivit sämre sista året men kvinnan klarade vardagen bra med hjälp av sin make.

Diabetessjukdomen sköttes på vårdcentralen. Men insulininjektionerna gav hon sig själv.

Vid en kontroll hos den diabetesvårdutbildade sjuksköterskan fick patienten nya insulinsprutor utskrivna på sitt hjälpmedelskort. Av misstag skrev sjuksköterskan emellertid ut 1 ml sprutor i stället för 0,3 ml sprutor.

Kvinnan fortsatte att dra upp det antal »streck« som hon brukade när hon tog sitt insulin och varken hon eller hennes make märkte att det var en annan storlek på sprutorna.

75-åringen drabbades av och till av lågt blodsocker men åt då extra mat på kvällen. Sedan hon tre morgnar i rad ramlat ur sängen och blivit okontaktbar tvingades hon uppsöka sjukhus. Hennes blodsocker var 0,7 mmol/l och först då
– efter tre månader – upptäcktes orsaken till hypoglykemiattackerna.

Verksamhetschefen anmälde sjuksköterskan till Socialstyrelsen som i sin tur anmälde henne till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för att hon skrivit ut fel sprutstorlek så att patienten i tre månader fått för hög dos insulin.
I ett senare tillägg skriver Socialstyrelsen att sjuksköterskan meddelat att kvinnan bara använt sprutorna i tre dagar.
Ansvarsnämnden konstaterar att patienten i tre dagar fick en för hög insulindos och komplikationer av det sedan sjuksköterskan skrivit ut fel storlek på sprutorna. För det får hon en varning. Beslutet har vunnit laga kraft. (hsan 1022/99:b5).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida