Slå näven i bordet, eller…?

Var går egentligen gränsen för dålig vård? Och om nu vården är dålig — vad är rätt att göra? Slå näven i bordet och säga upp sig? Eller är det ett svek mot patienterna och ett sätt att inte ta sitt yrkesansvar?

8 april 2002

Den som inte har tid att göra ett bra jobb mår dåligt. Docenten i etik, Gunilla Silfverberg, har kallat det för etisk stress. Det kan drabba den som vet vad god omvårdnad är men hindras att utöva det på grund av brister i yttre förutsättningar. Brist på resurser gör att sjukvårdspersonal inte kan ge den omvårdnad de känner ansvar för.

Astrid Norberg, professor på institutionen för omvårdnad vid Umeå universitet, leder ett forskningsprojekt där utbrändhet i relation till samvetsstress och moralisk stress hos vårdare ska undersökas.

Tappar självkänslan
– Om avståndet mellan vad vi borde och kan göra och det vi faktiskt gör blir för stort upplever vi moralisk stress. När vi vet vad vi borde göra, men inte har möjlighet att göra det får vi dåligt samvete. Och dåligt samvete leder till att vi så småningom tappar självkänslan.

Paradoxalt nog kan handledning leda till ökad moralisk stress. Astrid Norberg förklarar det med att handledning ökar personalens medvetenhet om vad god omvårdnad är. Och när de yttre förutsättningarna är sådana att det inte är möjligt att leva upp till de förvärvade insikterna – då uppstår det moraliska dilemmat. Att den moraliska stressen i sin tur leder till utbrändhet kan man anta. Hur sambandet ser ut är alltså det som Astrid Norberg ska undersöka i sin forskning.

Moralisk död
Ett av problemen med tappad självkänsla är att det hindrar en att ta steget ut i det okända. Den som inte tycker att hon duger mycket till för att hon inte gör ett bra jobb vågar knappast söka ett nytt arbete. Och ibland är det inte ens praktiskt möjligt – även om man skulle våga. Det krävs både mod och en alternativ arbetsmarknad för att kunna bryta upp från en arbetsplats.

– Den som måste gå kvar på en arbetsplats trots att hon inser att hon borde byta måste tysta sitt samvete och döva den etiska känsligheten, säger Astrid Norberg.

Men om den etiska känsligheten tystas för länge är risken stor att det leder till okänslighet, en sorts moralisk död. Hon för sin del tror att utbrändhet har med samvetskval att göra. Och det bästa vaccinet mot utbrändhet, säger hon, är ett rikt liv vid sidan om arbetet; familj, vänner eller intressen som ger både perspektiv och bekräftelse.

Svårare att ta ansvar
I en tid då det framför allt är ekonomin som talar är det extra tungt att vara den som ska föra fram de humanistiska värdena. Så säger Anita Asplund, ordförande i Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor. Det har blivit allt svårare, säger hon, för både masar och andra att ta sitt yrkesansvar. Hindren heter stress, hög personalomsättning, otydligt ledarskap, allt sjukare patienter… Listan kan göras lång.

Men Socialstyrelse, Ansvarsnämnd eller åklagare för den delen, tar inte hänsyn till vare sig personalbrist eller stress om patientsäkerheten har hotats.

Av kommunernas vårdbiträden och undersköterskor saknar 40 procent grundläggande vård- och omsorgsutbildning, enligt statistik från Svenska kommunförbundet. Det gör att vården av de svårt sjuka äldre blir extra tung för sjuksköterskan. Att läkarnas medverkan i kommunernas sjukvård inte fungerar som tänkt ökar också arbetsbördan. Liksom det faktum att det fortfarande, trots att det gått tio år sedan ädelreformen infördes, råder stor okunnighet i kommunerna både kring sjukvård och kring sjuksköterskans roll i organisationen.

Masar sa upp sig
Två medicinskt ansvariga sjuksköterskor på Gärdets sjukhem i Stockholm sa upp sig för att de inte kunde garantera en säker vård. Anita Asplund i masarnas riksförening har inte hört talas om något annat fall där det gått så långt, men hon förstår sina kolleger. Masarna på Gärdet påpekade gång på gång för stadsdelsnämnd och stadsdelsdirektör att det fanns brister i vården, men ingenting hände. Till slut fick de nog, slog näven i bordet och sa upp sig.

Så kan den göra som har självförtroende och vet att det finns gott om arbeten på orten där de bor. Andra kanske skulle vilja göra det, men vågar inte. Eller vill inte, av lojalitet mot arbetsgivare eller patienter. »Om fler sjuksköterskor gick samman och vägrade utföra sådant som inte är god och säker vård, kanske arbetsgivarna skulle göra något«, säger Vårdförbundets jurist Jonas Widell. I sitt arbete har han mött många medlemmar som ser det här som en konflikt: De vet att den vård de ger inte är så god som den borde vara, men de förmår inte göra något åt det.

Bra arbetsplatser finns
Sedan får vi inte glömma att det finns arbetsplatser som fungerar bra och där personalens kompetens tas tillvara och får utvecklas. I Orust kommun på västkusten satsar man på tid för reflexion som ett sätt att öka kompetensen. På varje arbetsplats har handledare utsetts för att träna personalen i att reflektera. Vad hände när vi matade Svea? Varför gick det så fort? Hur kändes det egentligen för henne? Och vad kan vi göra annorlunda nästa gång? Reflexionen har lett till att attityderna i arbetsgruppen har förändrats, berättade personal från Orust på en konferens om kompetensförsörjning.

Kvalitetssystem
Ett annat exempel är Stora Sköndals vård och omsorgsverksamhet utanför Stockholm. Där finns det ett utvecklat kvalitetssystem för att upptäcka och åtgärda svagheter i vården och organisationen. Carl-Axel Palm, både verksamhetschef och sjuksköterska med medicinskt ledningsansvar, har funderat mycket över var gränsen går för dålig vård. På Stora Sköndal satsar de på ordentlig introduktion, planeringsdagar och handledning.

Inte räcka till
Bara 17 av 370 vårdanställda är outbildade, och bemanningsföretag använder de sig aldrig av. Äldrevård kräver kontinuitet i personalgruppen, konstaterar Carl-Axel Palm. För honom handlar yrkesansvar om etik, om strukturer och om planer för verksamheten. Det är att se till att förebygga avvikelser och brister. »På så sätt slipper man komma efteråt och släcka bränder«, säger han.

Men visst ser även han att vården brister ibland. Det händer att patienter får sitta med smutsiga skjortor efter maten för att ingen hinner byta. Trots att det inte är värdigt. Och visst möter även han personal som är uttröttad på gränsen till utmattning. Ett tillstånd han tror bottnar i känslan av att inte riktigt räcka till.

Senaste jobben

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida