Sluta amma tidigt kan rädda liv i Tanzania

Ett långsiktigt forskningssamarbete mellan Tanzania och Sverige kring hiv och aids har väckt stor internationell uppmärksamhet. I ett nytt projekt ska kombinationen billiga mediciner och rådgivning minska smittspridningen mamma-barn. »En viktig del blir att förmå mammorna att sluta amma«, säger sjuksköterskan Lugaiya Epenetu.

Lugaiya Epenetu har varit sjuksköterska på kvinnomottagningar sedan 1978 och följt utvecklingen av hiv och aids på nära håll. Nu arbetar hon i Mitraprojektet, ett av de forskningsprojekt kring hiv och aids som drivs i samarbete med Sverige och med stöd från Sidas forskningsavdelning Sarec.

Tanzania är ett hårt hivdrabbat land och av de mammor som Lugaiya Epenetu möter på det jättelika Muhimbilesjukhuset i Dar es Salaam är mer än var tionde hivsmittad. Troligen finns ett par miljoner hivsmittade i Tanzania.

– Kanske, säger hon, när vi sitter i den lilla kliniken där man tar emot gravida hivsmittade kvinnor, kanske är ändå toppen passerad. Det finns en del tecken på att antalet smittade i varje fall inte ökar.

Likkistetillverkning
Muhimbilesjukhuset ligger som en egen liten stad mitt i Dar es Salaam. På infartsvägen ligger först små bodar med likkistetillverkning. Kistorna i ljust och mörkt trä – några fint dekorerade, de flesta enkla trälådor – står staplade ovanpå varandra utanför verkstäderna.

Närmare entrén, där det står mängder av slitna taxibilar och väntar, ligger små träskjul med butiker och enkla matställen. Innanför en vägbom breder sedan själva sjukhusområdet ut sig.

Mellan de viktigaste byggnaderna löper gångvägar med betongtak för att skydda mot sol och regn och på gräsplättarna mellan husen har patienter och anhöriga lagt ut tvätt på tork. Överallt sitter människor och väntar.

Mitraprojektet startade i augusti förra året som en förlängning av ett annat projekt och i den lilla kliniken tar man emot de hivsmittade gravida kvinnor som deltar i projektet. Förhoppningarna är att få fram nya och billiga metoder att hindra smittspridning från mammor till barn.

– Att rädda barnen är det viktiga, säger Lugaiya Epenetu när hon står med lilla Mboni, sex månader, i famnen och väntar på att en läkare ska komma och lyssna på hennes lungor.

Mamman som sitter på en bänk är hivsmittad. Men Mboni har hittills klarat sig.

– Fast, säger Lugaiya, det sista hivtestet  har vi inte fått besked om.

Mitra är en förlängning av ett annat projekt, den så kallade Petrastudien som nyligen publicerades i Lancet. I den undersökte man om korta medicineringar med antiretrovirala läkemedel kunde minska smittspridningen från mamma till barn. I undersökningen som genomfördes på sjukhus i Tanzania, Uganda och Sydafrika gavs olika typer av medicin i korta omgångar till smittade kvinnor och till deras nyfödda barn.

Goda resultat försvann
Den metod som gav bäst resultat var en kombination av två olika läkemedel som gavs till kvinnorna från det de var gravida i 36:e veckan. Samtidigt fick också de nyfödda barnen antiretrovirala mediciner.

Till en början såg det ut att fungera bra. Jämfört med en kontrollgrupp var antalet smittade barn i gruppen bara hälften så många vid sex veckors ålder.

Men när barnen var 18 månader var de goda resultaten borta. Antalet smittade var nästan lika många bland dem som behandlats som bland dem som inte behandlats.

– Problemet är att kvinnorna fortsätter att amma sina barn och smittan sprids med bröstmjölken. Att vi kunde rädda barnen från smitta när de var nyfödda hjälpte alltså inte, säger läkaren Charles Kilewo, ansvarig för Petra- och Mitraprojekten.

Hans kollega, barnläkaren Augustine Massawe, påpekar samtidigt att det i ett land som Tanzania inte går att uppmana kvinnorna att sluta amma.

– Få skulle ha råd att köpa bröstmjölksersättning och det skulle även få andra negativa effekter. Vi vet väldigt väl att bröstmjölk är bra och jag är en stor förespråkare för amning – eller var – tills den här djävulen, hiv, kom in i bilden, säger han dystert.

Slutar amma efter sex månader
Det är de erfarenheterna som lägger grunden för Mitraprojektet. Projektet startade i augusti förra året och 400 hivsmittade kvinnor är med i undersökningen. För att komma med förbinder sig kvinnorna att sluta amma senast när barnet är sex månader, samtidigt får barnet medicin under hela amningsperioden.

Behandlingen är förhållandevis billig och innebär samtidigt att mammorna kan amma sina barn under en viktig period i barnens liv.

– Vi tror att det här kan vara en väg till framgång. Lyckas vi betyder det att vi skulle kunna ha en metod som fungerar i vårt samhälle och i vår kultur där amning är det normala, säger Charles Kilewo.

– Bäst vore förstås att behandla mammorna som ni gör i väst, men det kan vi aldrig ha råd med. I ett land där majoriteten lever på mindre än en dollar om dagen är egentligen all medicin för dyr. Men vi tror att läkemedelspriserna kommer att sjunka.

Sjuksköterskor ger råd
Men forskningen handlar inte enbart om läkemedel. En mycket viktig roll spelar den handfull sjuksköterskor som arbetar med att ge råd till gravida och nyblivna mammor. Rådgivningen var en viktig del i Petrastudien och ges ännu större tyngd i den här nya studien.

Rådgivningen ska förhoppningsvis stärka kvinnorna och ge dem bättre kunskap kring hur smittspridningen sker, om risker – men också möjligheter att skydda sig själv och sitt barn. Den ska också försöka få dem att våga berätta för sin partner att de är smittade .

– Det kanske är svårt att förstå, men det är väldigt få kvinnor som vågar berätta för sina män att de är hivsmittade och de flesta berättar inte för någon annan heller, säger sjuksköterskan Lugaiya Epenetu.

Petrastudien visade att bara var femte kvinna talade om för sin partner att hon var smittad och bara var tjugonde för någon annan släkting eller vän.

De flesta hivsmittade kvinnor bär alltså ensamma på vetskapen, inte bara om att de själva är smittade, utan också om att deras man troligen är det och att deras ännu ofödda barn riskerar att bli det.

– Det är en enorm börda. Men kvinnorna är rädda för att bli lämnade av sin man, det betyder ekonomisk katastrof. Rädslan för stigmatisering är ett enormt stort hinder för att bromsa hivspridningen, säger Charles Kilewo.

– Men jag är samtidigt övertygad om att rådgivning och stöd till kvinnorna under en längre period kan bryta igenom deras motstånd och få dem att inse att de måste berätta för någon. Bäst är om de kan berätta för sin man och mannen är beredd att komma hit och låta sig testas. Men vi har ingen makt att genomdriva det med tvång, säger Charles Kilewo.

Och få av de män som får veta att deras kvinna är smittad väljer att testa sig.

– Män är ett elände i det här sammanhanget, säger Lugaiya Epenetu.

– De vill inte höra talas om hivtest och de vill inte alltid heller att deras kvinnor ska komma hit. Det gör att kvinnorna ofta håller det hemligt att de varit här.

En del av forskningen i Mitraprojektet riktas nu mot att skapa en bättre rådgivning och de sjuksköterskor som arbetar med det här har fått korta utbildningar om hur de ska gå tillväga.

Men sjuksköterskorna är samtidigt medvetna om att de skulle behöva betydligt bättre kunskap kring rådgivning och stöd.

– Vi har fått en del korta kurser men vi skulle behöva mer och vi skulle framför allt behöva mer tid för varje patient. I dag är det här något vi ska sköta vid sidan av det vanliga arbetet, säger sjuksköterskan Alice Mkumbukwa, som är koordinator för rådgivarna.

Ser resultat
Trots alla svårigheter tror både hon och forskarna att rådgivningen har en effekt.

– Jag tycker att vi kan se resultat, och inte minst tror jag att vi påverkar regeringen. Det finns i dag en medvetenhet hos politikerna om att det behövs mycket information ute i bostadsområdena, säger Charles Kilewo.

– Och vi har visat på den betydelse rådgivningen har. Hade vi sedan haft möjlighet att tvinga hit männen skulle det ha underlättat mycket. Men det är inte möjligt.

Vad tror han då att forskningen ska leda till:

– På sikt tror jag att vi får fram metoder som i kombination med billiga mediciner kommer att spela en roll i Afrika.

Om fyra år ska Mitrastudien vara avslutad. Det är den tid man behöver för att kunna följa upp barnen för att få svar på frågan om kombinationen begränsad amning, medicinering till mamman under graviditeten och strax efter och mediciner till barnen upp till sex månaders ålder har den effekt man hoppas.

Hivsmittad och gravid i 36:e veckan
En av dem som projektet kanske kan rädda är Elisabets ofödda barn. Elisabet fick nyligen veta att hon är hivsmittad. Nu är hon en i Mitraprojektet. Hon är gravid i 36:e veckan och sitter i mottagningsrummet för sin första rådgivning och sina första mediciner.

Lugaiya Epenetu förklarar för henne hur viktigt det är att hon berättar för sin man att hon är smittad.

– Jag får se, säger Elisabet. Nu klarar jag det inte, kanske senare.

Fotnot: Elisabet heter något annat i verkligheten.