»Sluta leta syndabockar«

Synnöve Ödegård har vågat kritisera både Socialstyrelsen och lagstiftningen i sin kamp för en säkrare vård. Det har inte varit lätt, mennu börjar hennes idéer om att förändra system vinna gehör.

10 januari 2004

Vi möts hemma hos Synnöve Ödegård i Eskilstuna. Mild och vänlig, tänker jag först. Stark och orädd, lägger jag till efter ett tag. I över tolv år har hon kämpat för att patientsäkerhet ska handla om att söka systemfel i stället för syndabockar. Först på Socialstyrelsens regionala enhet i Örebro som ansvarig för Riskdataprojektet och Riskronden, och nu som ämnessakkunnig på Landstingsförbundet.

Lex Maria motverkar sitt eget syfte, säger hon med eftertryck.

– För att få veta vad som brister i organisationen är vi beroende av information från personalen. Det går inte att ha ett rapporteringssystem där rapportören riskerar påföljd.

Jag vill att det ska vara någon nytta med det jag gör, säger Synnöve Ödegård om sig själv. Men också att det mesta hon gjort har berott på en slump. Att bli sjuksköterska till exempel. Det var inget hon hade tänkt som sin framtid förrän en yrkesvalslärare sa att det skulle passa henne. Hon tyckte att det lät som en god idé, och skaffade praktik på ett vårdhem för psykiskt utvecklingsstörda pojkar och män mellan 7 och 75 år.

Själv var hon 17 och fick lära sig att hur människor än ser ut på utsidan, så har de samma kärna och samma behov av kärlek och bekräftelse.

– Det året gav mig en unik förståelse för alla människors värde.

Hon kan fortfarande se dem framför sig, barnen som varje födelsedag och varje jul stod i fönstren och väntade på mamma och pappa. Som aldrig kom.

Det första mötet med sjukhusvården blev en praktikplats på Karolinska sjukhusets thoraxklinik. Hon minns syster Ragnhild som var statligt utbildad sjuksköterska, vilket var fint, och hon minns Sophiasystrarna, som var ännu finare. När ronden kom var det biträdet Synnöves uppgift att öppna dörrar och se till att patienterna såg prydliga ut.

Hon skrattar åt minnet och åt hur svårt det var för henne att förstå koderna som gällde. Som när en leversjuk manlig patient bad syster att hämta flaskan och hon gick ut för att hämta sockerdricka.

Det var 1965. Ett par år senare hade hon tagit sjuksköterskeexamen i Eskilstuna.

Kanske är det upplevelser som de bland de psykiskt utvecklingsstörda barnen som gjort henne ödmjuk. För hon verkar ödmjuk – fast ändå tuff. Eller kanske är det den livsinsikt en svår sjukdom ger som gjort det.

Synnöve Ödegård fick cancer för ungefär tio år sedan och gavs tio procents chans att överleva. Fast hon vill inte gärna tala om sin sjukdomshistoria och framför allt vill hon inte blanda ihop den med sitt arbete för patientsäkerhet.

Annars vore det lätt att förstå om hon gjorde det. När hon skulle genomgå en strålbehandling fick hon klart för sig att just den behandlingen bara provats på en patient före henne. Hon bad att få gå hem och tänka på saken.

– Jag kom fram till att träning är enda sättet för läkarna att få erfarenhet och att någon faktiskt måste bli nummer två. Så jag beslutade mig för att det lika gärna kunde vara jag som någon annan.

»Det gick åt skogen«, konstaterar hon sedan helt kort.

Under sjukhustiden höll brister i hygienen på att kosta henne livet. En infekterad port-a-cath ledde till blodförgiftning och en förstörd höftled. Ändå funderade hon aldrig på att anmäla personalen.

– Det handlade ju inte om att någon hade gjort något medvetet fel.

Synnöve Ödegård anställdes vid Socialstyrelsens regionala enhet i Örebro 1991. Enhetens uppdrag var att öka säkerheten i vården och öka rapporteringen i ett system som inte fungerade. Hon beskriver dem som pionjärer i säkerhet. De försökte introducera ett nytt synsätt och strategin var att fokusera mindre på enskilda individer och mer på sådant som hade med systemfel att göra.

I början skrev pressen välvilligt om att myndigheten satsade på ökad säkerhet i vården. Men det nya angreppssättet ledde till färre anmälningar av enskilda läkare och sjuksköterskor och rubrikerna ändrade snart karaktär. »Nu kan läkarna göra som de vill« och »Slarvande läkare utan straff«.

– Socialstyrelsen orkade inte stå emot protesterna, säger Synnöve Ödegård. Trycket från den allmänna opinionen gjorde att det inte gick att släppa syndabockstänkandet.

Synen på olyckor påverkar analysen av dem, konstaterar hon. Den som har förståelse för att det nästan aldrig beror på bara en person eller en händelse ställer helt andra frågor och analyserar händelsekedjor i stället för att söka syndabockar.

Hon tycker att det behövs mer kunskap i vår-
den om varför människor gör fel och jämför med säkerhetstänkandet inom kärnkraftsindustrin. Där har man under 20 års tid systematiskt arbe-
tat med det så kallade mto-konceptet, som innebär att människan, tekniken och organisatio-
nen tillmäts lika stor betydelse när en händelse
utreds.

Ett nödvändigt perspektiv även för sjukvården, anser hon. Ett första steg vore att utveckla spetskompetens i säkerhet på varje sjukhus. En grupp som blir proffs på att analysera händelser som gått snett, och som framför allt jobbar med att systematiskt identifiera risker – innan olyckan händer.

Synnöve Ödegård har precis läst domen mot sjuksköterskan i Kalmar som fälldes för vållande till ett spädbarns död, och säger att hon lider med henne.

– Det var många olyckliga faktorer som ledde fram till den tragiska händelsen och jag önskar att det gjordes en mto-analys av den. Det vore oerhört lärorikt för hela vården – och det är så vi måste göra.

PERSONLIGT OM SYNNÖVE ÖDEGÅRD:
Ålder: 56 år
Familj: två döttrar och ett barnbarn
Född: i Småland
Första jobbet: barnflicka i välbärgad familj i Limhamn
I tidningshyllan: Allt om mat och Hus & Hem

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida