Snabb utveckling inom forskningen

Kunskapen om vad som orsakar Alzheimers sjukdom samt hur den ska utredas och behandlas har ökat på ett närmast explosionsartat sätt under de senaste tio åren. Men än saknas bot.

1 september 2003

Alzheimer är den absolut vanligaste formen av demens och är också den demenssjukdom som står i fokus för utvecklandet av såväl nya diagnostiska metoder som nya terapiformer.

I mitten av 1970-talet fann forskarna att det i hjärnvävnaden hos döda Alzheimerpatienter saknades olika signalsubstanser, framför allt acetylkolin och serotonin. Under 1980-talet identifierades innehållet i de senila plack i hjärnan som är så karakteristiska för Alzheimerpatienter. Men det stora uppsvinget kom egentligen först på 1990-talet, då mycket av den molekylära bakgrunden till sjukdomens uppkomst kartlades och de genetiska formerna av Alzheimer upptäcktes.

Bromsmediciner
Under 1990-talet kom också de första demensmedicinerna i form av så kallade acetylkolinesterashämmare. I dag finns tre sådana preparat godkända i Sverige: donepezil, rivastigmin och galantamin. Dessa läkemedel, populärt kallade bromsmediciner, botar inte sjukdomen utan dämpar endast symtomen.

De senila placken i hjärnan hos en dement består framför allt av olöslig beta-amyloid och neurofibriller (tangles) innehållande hyperfosforylerat tau-protein. Placken försämrar kommunikationen mellan hjärnans nervceller. Kommunikation sker via signalsubstanser, av vilka acetylkolin är en av de
viktigaste. Med hjälp av bromsmedicinerna hämmas den naturliga nedbrytningen av acetylkolin i hjärnan, vilket gör att nivåerna av signalsubstansen höjs.

Positiv effekt
Samtliga tre preparat har i olika studier visat sig ha positiv effekt på kognitiva funktioner. De patienter som svarar på behandlingen, vilket alla inte gör, får ofta en ökad initiativförmåga, deras känsla av social närvaro ökar liksom deras förmåga att koncentrera sig.

– När man efter ett halvår frågar anhöriga eller personal på det äldreboende där patienten bor vad som har hänt sedan medicinen sattes in, blir svaret ofta att det inte hänt så värst mycket. Även det är positivt eftersom det talar för att det skett en stabilisering. I det långa loppet försämras alltid patienten, men försämringen kommer ofta långsammare med medicinerna, säger Agneta Nordberg, professor
i klinisk neurovetenskap vid Karolinska institutet
i Stockholm.

För ett drygt år sedan godkände EU-kommissionen läkemedlet memantin för behandling av måttlig till svår demens. Preparatet verkar inte som de tidigare läkemedlen på acetylkolin utan hämmar i stället effekten av signalsubstansen glutamat. Långtidsstudier saknas, men till skillnad från acetylkolin anses inte memantin påverka minnet så mycket utan mer
förbättra rörligheten och patientens ADL-status.

Kolinesterashämmare är inte godkända för behandling av vaskulär demens.

– Men det finns ett flertal stora kliniska prövningar på både vaskulär demens och en kombination av vaskulär demens och Alzheimer. Det tycks som om preparaten även fungerar för dessa patienter, säger Agneta Nordberg.

Farmakologisk behandling av pannlobsdemens saknas helt.

Utveckla mediciner
Alla de stora läkemedelsbolagen försöker numera utveckla effektivare och kanske botande mediciner mot Alzheimers sjukdom. En utvecklingslinje går ut på att försöka hämma de beta- och gammasekretaser som leder till bildandet av beta-amyloid. Problemet är att sekretaserna påverkar en del andra viktiga funktioner i kroppen. Det görs också försök att framställa beta sheet breakers, små peptider som ska hindra lösligt beta-
amyloid från att klibba ihop sig och bilda plack.

Flera läkemedelsbolag utvecklar vaccin mot beta-amyloid. Framgångsrika studier har gjorts på möss med Alzheimer. Utvecklingen av nya amyloid-plack har inte bara hejdats utan även befintliga plack har mer eller mindre rensats ut från mössens hjärnor.

I en större klinisk studie på 360 Alzheimerpatienter har försök gjorts med att ge en syntetisk variant av beta-amyloid (AN-1792) till Alzheimerpatienter i syfte att framkalla ett immunsvar. I början av mars 2002 stoppades dessa försök då det visade sig att fem procent av patienterna drabbades av allvarliga inflammationer i hjärnan. En av patienterna avled, men det är osäkert om det berodde på biverkningar.

– Det intressanta är att det vid obduktionen visade sig att nästan all amyloid hade försvunnit ur hjärnan, säger Lars Lannfelt, professor i geriatrik vid Rudbecklaboratoriet
i Uppsala.

De flesta demensforskarna är tämligen övertygade om att nya vaccinationsstudier kommer att starta inom en inte alltför snar framtid, kanske med ett mindre aktivt vaccin och/eller i kombination med andra läkemedel som kan hindra de inflammatoriska biverkningarna.

Hand i hand med utvecklingen av nya terapier har de diagnostiska demensverktygen blivit allt mer precisa. Möjligheterna att i ett tidigt skede upptäcka förändringar i hjärnan har undan för undan ökat, liksom möjligheterna att följa effekterna av olika terapier.

Ny Pet-studie
Pet-centrum i Uppsala har i samarbete med Pittsburgs universitet i USA utvecklat en metod som gör det möjligt att med hjälp av en Pet-kamera (positron-emissions-tomografi) mäta förekomsten av beta-amyloid i hjärnan hos patienter med tidig Alzheimer.
Det går också se var i hjärnan amyloiden ansamlats. En ny Pet-studie har just inletts för att se om det även hos patienter med milda besvär, kognitiv svikt, går att spåra beta-amyloid i hjärnparenkymet.

– Lyckas vi kan det få stor klinisk betydelse eftersom det ökar möjligheterna att sätta diagnos och behandla i ett tidigt skede av sjukdomen, säger Agneta Nordberg.

Även med mer traditionella avbildande metoder, som magnetkamera och datortomografi, går det för ett tränat öga att se rätt mycket.

Utbildning
– I dag används CT (datortomografi) och MRT (magnettomografi) huvudsakligen för att utesluta andra sjukdomar som tumörer eller blödningar. Men numera finns det så mycket evidensbaserad kunskap att vi även kan utnyttja dessa metoder som stöd för att ställa en demensdiagnos. Stora förändringar i vitsubstansen talar för en vaskulär demens. Vid Alzheimer ser vi medial temporallobsatrofi, säger Lars-Olof Wahlund, professor i geriatrik vid Karolinska institutet.

– Men kunskapen finns inte alltid på röntgen i dag. Det finns ett behov av att utbilda såväl radiologer som röntgensjuksköterskor om vad som hänt på det här området.

Vid årsskiftet väntas SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) vara färdig med en rapport om demenssjukdomar. Lars-Olof Wahlund är ordförande i den grupp som ser över diagnostiken.

Han betonar att det ännu inte finns några diagnostiska metoder med vilka det enkelt går att fastslå om en patient lider av demens eller inte. Diagnosen bygger på att en rad olika kriterier ska vara uppfyllda. De tekniska undersökningsmetoderna fungerar som komplement.

I mitten av 1990-talet publicerades data som visade att det även går att spåra Alzheimers sjukdom i likvor. Sedan ett par år går det inte bara att analysera mängden lösligt beta-
amyloid i likvor utan även proteinet tau och dess typiska utseende vid demens.

Tau-proteinet finns normalt i hjärnan, men vid Alzheimer ombildas det till hyperfosforylerat tau (fosfatgrupper kopplar på proteinet), vilket i mikroskop syns som neurofibriller eller tangles. Vid likvoranalys i en demensutredning mäts halten av såväl normalt tau som hyperfosforylerat tau samt lösligt beta-amyloid (Ab 42).

– Tas alla tre analyserna kan vi fånga mellan 85 och 90 procent av alla Alzheimerpatienter och skilja dem från patienter som har minnesstörningar utan Alzheimer, säger professor Kaj Blennow vid institutionen för klinisk neurovetenskap på Sahlgrenska akademien i Göteborg.

Källor:
Läkemedelsverket: Bakgrundsdokumentation. Farmakologisk behandling av kognitiv störning vid Alzheimers sjukdom. www.mpa.se 2002.

Läksak (Läkemedelssakkunniga i Stockholms läns landsting). Handlingsprogram för demensutredningar. Expertgruppen för geriatriska sjukdomar. www.janusinfo.org 2000.

Senaste jobben

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida