Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om patientjournallagen

I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om patientjournallagen anges ändamålet med dokumentationen. Kravet på dokumentationen utgår här från patientsäkerheten i vidaste bemärkelse.
Dokumentationen är: 

*ett arbetsverktyg för personalen
* en informationskälla för patienten om erhållen vård
* ett viktigt instrument i kvalitets-, säkerhets-, uppföljnings-
och utvärderingsarbetet inom vården
* underlag vid tillsyn och kontroll av den vård som patienten erhållit och för forskning.

En patientjournal ska innehålla en tydlig omvårdnads-dokumentation.

Socialstyrelsen föreskriver att omvårdnadsdokumentationen »är tillgänglig för berörda personalkategorier på ett överskådligt sätt utan att en uppgift behöver dokumenteras flera gånger« (10).

VIPS-modellen
VIPS-modellen är en struktur för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen med hjälp av sökord. Modellen följer omvårdnadsprocessens steg. De övergripande målen för omvårdnad är: Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet (11).

Omvårdnadsteorier
Exempel på teoretiker som beskriver hur omvårdnaden kring patienten kan organiseras är King, Orem, Nightingale, Henderson och Leininger. Den individuellt anpassade omvårdnaden som eftersträvas i dessa modeller, samt i beskrivningen av omvårdnadsprocessen, behöver en specifik organisation runt den enskilde patienten (4).