Spelare – vårdens nya patienter
Som första beroendeklinik i landet erbjuder Beroendecentrum Stockholm patienter med spelberoende ett behandlingsprogram i öppen vård med kognitiv beteendeterapi och motiverande samtal.
Att hitta alternativ till spelandet, som är det mest använda sätt patienterna har för att belöna sig och koppla av, är en viktig del i behandlingen, som utgår från kognitiv beteendeterapi, kbt. Ett annat inslag är att lära ut så kallad sugsurfing, en metod för att bemästra suget efter att spela.
Sugsurfing innebär att man lär sig att stanna kvar i suget utan att ge efter för det och gör erfarenheten att suget oftast är kort och på en uthärdlig nivå. Samma teknik används vid behandling av patienter med specifika fobier, till exempel blodfobi, där patienten tränar sig i att utsätta sig för det man fruktar mest (exponering) och stanna kvar i situationen (responsprevention). Sådan exponering leder förvånansvärt snabbt, ofta efter två till tre exponeringstillfällen, till att patienten slipper rädslan för stimulit, en så kallad habituering har uppstått. Spelsuget är oftast mycket påträngande för spelberoende patienter och det är i princip omöjligt att undvika de stimuli som utlöser spelsuget, till exempel finns reklam för spel överallt omkring oss i dag. Sugsurfing blir ett tryggt och effektivt sätt att hantera spelsuget.
kbt-Behandlingen sker i grupp. Vi i teamet, sjuksköterskor, psykologer och socionomer, skriver in sex till åtta patienter i en grupp, majoriteten är män. Spelande är en till dominerande del manlig sysselsättning med undantag för bingo, där kvinnorna dominerar, som det också är fullt möjligt att bli beroende av. I bingohallar finns dessutom en variant av spelautomater som heter Miss Vegas. Största risken för att utveckla spelberoende har de som spelar på spelautomater som Jack Vegas och Miss Vegas (Folkhälsoinstitutet 2000).
Behandlingen pågår i åtta veckor och är uppbyggd som en kurs. Gruppen träffas en gång per vecka under tre timmar i våra lokaler på Rosenlunds sjukhus i centrala Stockholm. Varje behandlingstillfälle har ett tema, som till exempel att kartlägga risksituationer för att få spelsug eller att upptäcka och ifrågasätta tankefällor om möjligheterna att gå med vinst som spelare.
Behandlingstillfällena kan närmast beskrivas som lektioner uppbyggda av korta föreläsningar om spelproblem, men framför allt träning av färdigheter som man kan använda för att bli eller förbli spelfri. Ett väsentligt och uppskattat inslag är det erfarenhetsutbyte som sker under lektionerna mellan deltagarna om vad som har fungerat för att hantera spelberoendet och vad de skulle vilja ha hjälp med att hantera bättre. Behandlingen bygger i hög grad på egenaktivitet. Varje lektion avslutas med att patienterna får hemuppgifter att utföra under den kommande veckan, som till exempel att kartlägga och utmana de tankefällor om spelandets möjligheter som ofta utlöser spelsug. Tankefällorna, som oftast handlar om att man överskattar sina möjligheter att vinna, är inlärda så kallade automatiska tankar, som aktivt behöver ersättas med realistiska tankar för att minska risken för återfall i spelande.
Efter »grundkursen« på åtta veckor erbjuds patienterna att delta i en uppföljningskurs efter ett halvår, då vi träffas en gång per månad och ger dem möjlighet att fördjupa och vidmakthålla färdigheterna, bland annat ingår återfallsprevention. Den spelberoende kan förstås utöver denna gruppbehandling behöva andra former av stöd, som ekonomiskt bistånd, familjerådgivning, budgetrådgivning eller medicinsk vård.
Behandlingsprogrammet innefattar endera en gruppbaserad behandling utifrån kognitiv beteendeterapi eller en individuell korttidsintervention utifrån metoden motiverande samtal. Metoderna framstår i dag som de mest effektiva behandlingsformerna vid spelproblem enligt den internationella behandlingsforskningen (Ortiz, 2006). Patienterna lottas mellan behandlingarna, då behandlingsprogrammet ingår i en randomiserad kontrollerad behandlingsstudie vid Karolinska institutet. Data från studien kommer förmodligen att kunna presenteras redan under nästa år. Vidare ingår ett anhörigprogram baserat på kognitiv beteendeterapi.
Motiverande samtal med en spelberoende patient syftar till att stödja och utveckla patientens motivation att bli spelfri. I samtalen – totalt fyra – får patienten hjälp att utforska nackdelarna med spelandet och fördelarna med spelfriheten. Ett viktigt inslag är att behandlaren på olika sätt stärker patientens tillit till att klara att bryta sitt ofta mångåriga spelande.
Problemspelarna söker ofta hjälp för besvär som stress, nedstämdhet, oro, relationsproblem och missbruk. En ökad uppmärksamhet inom psykiatrin, primärvården och företagshälsovården på spelproblem som en möjlig bidragande orsak till sådana besvär är rimligt med tanke på vad vi vet om spelproblemens omfattning i befolkningen.
En ny riskgrupp för spelproblem är unga, välutbildade män som spelar nätpoker. Nätpokerboomen har nått även Sverige. Över 50 000 svenskar spelar i dag regelbundet poker över nätet. Andelen nätpokerspelare som söker hjälp på Folkhälsoinstitutets nationella hjälplinje för spelare växte från 0 till 37 procent av de hjälpsökande under 2005. Det rör sig om en grupp av unga högutbildade män, som aldrig tidigare haft problem med spel.
De flesta som har spelproblem känner skam och skuld för sitt beteende och drar sig för att berätta om sina problem. Att be om lov att fråga sina patienter om spelvanor på samma sätt som man kartlägger alkohol- och drogvanor hos patienter i till exempel primärvård och företagshälsovård, kan vara ett sätt för tidig upptäckt (Ortiz 2006).
Exempel på sådana rutinmässiga frågor är:
- Spelar du om pengar?
- Har du någon gång känt att du måste spela för mer och mer pengar?
- Har du någon gång känt dig rastlös och irriterad om du inte kunnat spela?
- Har du spelskulder?
- Vad är fördelarna med att spela? Vad är nackdelarna?
- Vad tänker du om ditt spelande på en skala om 0-10, där 0 står för inget problem och 10 för mycket problematiskt?
Särskilda riskgrupper för spelproblem är tonårspojkar och unga vuxna män. Efter sommaren startar ett särskilt behandlingsprogram för tonåringar med spelproblem inom Maria ungdom, den del av Beroendecentrum Stockholm som vänder sig till barn och tonåringar.
Från socialtjänsten och psykiatrin finns även rapporter om att allt fler hjälpsökande ungdomar, till dominerande del pojkar, har utvecklat beroende av dataspelande. Ibland är det uppgivna föräldrar till dessa ungdomar som kontaktar vården. Symtombilden hos ungdomarna sammanfaller nästan helt med den vid substansberoende. Bland annat beskrivs kontrollförlust, abstinens vid försök att sluta spela och en upptagenhet med spelandet som innebär att man ger upp studier och vänner. Inom Beroendecentrum Stockholm finns planer på att starta ett behandlingsprogram även för detta nya beroende.
WEBBTIPS:
LIKHETER MELLAN SPELBEROENDE OCH SUBSTANSBEROENDE:
I diagnosklassifikationerna DSM-IV-TR och ICD 10 återfinns spelproblem bland impulskontrollstörningarna. Diagnosen benämns spelmani och finns i samma grupp som kleptomani och pyromani med flera impulskontrollstörningar. I praxis betraktas dock spelproblem som ett beroendetillstånd. Att behandling nu erbjuds spelberoende inom den offentliga missbrukarvården visar på den ökade uppmärksamheten på nya beroendetillstånd som handlar om beteenden och inte om substanser som alkohol och droger.
I den pågående revisionen av DSM-IV-TR (används inom psykiatrin) övervägs att inkludera beroende av vissa beteenden, bland annat spelande om pengar, i samma diagnosavsnitt som missbruk och beroende av alkohol, läkemedel och narkotika.
Ser man till kriterierna för diagnosen spelmani sammanfaller dessa väsentligen med dem för diagnosen substansberoende. Spelaren drabbas av samma symtom som missbrukaren av alkohol och narkotika (Ortiz), till exempel:
- Upptagenhet. Mycket tid ägnas åt att spela, tänka på och planera spelandet eller att få tag i pengar att spela för.
- Tolerans. Man spelar alltmer frekvent och för mer pengar för att nå den önskade effekten.
- Abstinens. Om man inte kan spela blir man rastlös och irriterad och får somatiska symtom som hjärtklappning eller illamående.
- Kontrollförlust. Man misslyckas med att försöka sluta eller begränsa spelandet.
Spelande om pengar i Sverige är i dag ett folkhälsoproblem. Omkring en halv procent av befolkningen i åldrarna 15-74 år, cirka 25 000 personer, har svåra problem med sitt spelande och kan betecknas som spelberoende. Ytterligare knappt 1,5 procent eller cirka 90 000 personer har svårt att kontrollera sitt spelande och är i riskzonen. (Folkhälsoinstitutet 2000) Om spelproblemen ökar vet man inte säkert. Folkhälsoinstitutet planerar en ny prevalensstudie nästa år.
Kostnadsfri behandling
Öppenvårdsteamet för spelberoende patienter inom Beroendecentrum Stockholm är finansierat av Statens folkhälsoinstitut som en del i en statlig satsning under åren 2005-2006 på projekt för att utveckla behandling och stöd till spelberoende patienter och deras anhöriga. Utöver öppenvårdsteamet i Stockholm har även startats öppenvårdsteam inom socialtjänsten i Göteborg och Malmö. I socialtjänsten i Stockholm finns en par- och familjebehandling för problemspelare och deras anhöriga.
Det är i dag möjligt att remittera klienter och patienter till de olika öppenvårdsteamen. Behandlingen är kostnadsfri även för utomlänspatienter. På www.slutspelat.nu finns uppgifter om telefonnummer och adresser med mera till teamen.
020-81 91 00 Folkhälsoinstitutets nationella hjälplinje för spelare.
TEXT: Peter Wirbing, peter.wirbring@sll.se och Liria Ortiz, liria.ortiz@sll.se