Standardvårdplan underlättar postoperativ dokumentation
När en ny operationsmetod för bröstrekonstruktion infördes på Akademiska sjukhusets plastikkirurgiska klinik i Uppsala, ställdes stora krav på postoperativ dokumentation. Vi bestämde oss då för att utveckla en kvalitetsnorm och en standardiserad vårdplan, skriver sjuksköterskorna Marie Lindblad, Hildegun Weissenberg och Björn Wikehult på briva, klinikens brännskade- och intensivvårdsavdelning.
Avsikten med standardvårdplanen och kvalitetsnormen var att underlätta för sjuksköterskorna att dokumentera och kvalitetssäkra omvårdnaden för patienterna. Ett år efter införandet gjorde vi en enkätundersökning som visade att alla sjuksköterskor tyckte att standardvårdplanen underlättar den postoperativa dokumentationen. Vi har också gjort en utvärdering av hur den fungerar i det löpande arbetet, som har lett till en del revideringar.
Den nya operationsmetoden innebär att kvinnor som har opererat bort det ena eller båda brösten, kan få dem rekonstruerade med egen vävnad. Hud och fettvävnad från buken frigörs tillsammans med ett blodkärl som kallas deep inferior epigastric perforator (diep).
En sådan lambå kallas i dagligt tal för diep-lambå. Den lyfts upp och opereras in på bröstets plats. diep ansluts till en lämplig artär, till exempel arteria mammaria, och avflödet sker genom att en eller flera vener sys till lambån. Med fri lambå menas att denna är helt frigjord från kroppen, till skillnad från stjälkade lambåer, som hela tiden har blodförsörjning från ursprungsplatsen. De flesta kvinnor som genomgått operationen har tidigare haft bröstcancer.
Patienterna utrustas före operationen med central venkateter (cvk) med tre lumen, artärkateter, minst en perifer venkateter (pvk) i varje fot, epiduralkateter, urinkateter och ventrikelsond. Patienten är oralintuberad och har en gasvävspack för att lättare hålla tuben på plats då ansiktet är dolt under operationen.
För att minska risken för trycksår ligger patienten på en speciell madrass och upprepade lägesändringar görs under operationen. För att förbättra genomblödningen har patienten ett värmetäcke och kroppstemperaturen följs kontinuerligt med temperaturgivare i urinkatetern. Varma vätskor ges och inotropt stöd (läkemedel som ökar hjärtats kontraktionskraft) samt kolloider krävs för att bibehålla god genomblödning.
Postoperativt krävs noggrann övervakning. För att upprätthålla en hög kvalitet och god kontinuitet har sedan starten 1999 den postoperativa vården skötts av briva. Där är samtliga sjuksköterskor specialistutbildade inom intensivvård och undersköterskorna är speciellt tränade för intensiv övervakning.
Förutom vitala funktioner som andning och cirkulation, övervakas att optimala förutsättningar finns för god genomblödning i lambån. Detta förutsätter bland annat att patientens centrala ventryck (cvp) hålls inom normala gränser, att kroppstemperaturen är mellan 37,0 och 37,5 grader samt att syrgas- och koldioxidtrycken i artärblodet ligger på en bra nivå. Alla patienter extuberas på operationsavdelningen. Postoperativ grundsmärtlindring ges med paracetamol och något annat läkemedel. Under en längre period har epiduralanestesi med morfin använts för smärtlindring, men detta har i dag övergivits för andra, enklare och lika effektiva metoder. I dag ges cox-2-hämmare intravenöst en gång i slutet av operationen, med god effekt.
Timurinmätning görs och önskad diures är 0,5 till 1 milliliter per kilo och timme. Övervätskning påverkar lambån negativt eftersom den saknar lymfdränage. Lambån kontrolleras ofta de första fyra timmarna, därefter successivt med glesare intervall tills patienten går tillbaka till vårdavdelningen, vilket brukar ske vid lunchtid dagen efter operationen. Kontrollerna omfattar bedömning av färg, den ska ha samma hudfärg som magen där lambån har tagits. En blek lambå kan tyda på arteriell insufficiens och en blåfärgad på venös stas. Turgor (hudelasticitet) följs, liksom den kapillära återfyllnadstiden, som bör vara två till tre sekunder. Kort återfyllnadstid kan tyda på venös stas. Ultraljudsdoppler används för att lyssna på kärlen. Ibland används även laserdoppler, som mäter den kapillära genomströmningen i lambån. Vi mäter även hudtemperatur bredvid och på lambån. Skillnaden skall vara mindre än två grader.
Komplikationsfrekvensen är låg. Den komplikation som kräver snabbast kirurgisk insats är venöst stopp, som bör åtgärdas inom en timme. Annars blir lambån fylld med koagulerat blod och förstörs. Arteriell insufficiens är också allvarligt, men kirurgen har då lite längre tid på sig. Enligt tillgänglig statistik har ungefär fem procent reopererats på kliniken och en anledning är dåligt venöst flöde. Nekros av lambån, vilket är den mest fruktade komplikationen, är mycket ovanligt.
Redan från början insåg vi sjuksköterskor att detta var ett ansvarsfullt åtagande som vi inte hade någon erfarenhet av. Någon handbok för att lära sig postoperativ övervakning av dessa patienter fanns inte. Dokumentationen av den postoperativa omvårdnaden blev därför omfattande i början. Vi efterlyste fler riktlinjer från klinikledningen och fick till svar att om vi skaffade oss kunskapen själva och formade riktlinjerna, så hade vi fria händer.
Vi var några kolleger som intresserade oss för detta och konstruerade en standardiserad vårdplan. Den postoperativa vården baseras på en av oss skriven kvalitetsnorm som vi har kommit överens om med berörda anestesiologer, plastikkirurger samt sjuksköterskor. I början av 2001 började vi använda vårdplanen.
Även operations- och anestesipersonalen förstod tidigt att det krävs en klar och tydlig struktur för arbetet. Detta medförde att även de författade en kvalitetsnorm för sitt arbete. Vi bildade även en speciell arbetsgrupp för mikrokirurgiverksamheten (lambågruppen), där sjuksköterskor från hela den perioperativa vårdkedjan ingår. Även anestesiologer och plastikkirurger ingår i gruppen, som träffas cirka fyra gånger per år och diskuterar metoder för att utveckla vården. Ett vårdproblem vi diskuterat är postoperativ smärta. Inte bara såren ger smärta utan många patienter har även ont i ryggen, förmodligen relaterat till operationstiden.
Den standardvårdplan vi har gjort bygger på Vips-systemet (Ehnfors, Ehrenberg & Thorell-Ekstrand, 1998). Vi använder sökorden cirkulation, andning, nutrition, elimination, hud, smärta och kommunikation. Under varje sökord finns ett varierande antal delmål med åtföljande vårdåtgärder. Dessa delmål finns beskrivna och motiverade i kvalitetsnormen. Till varje delmål i standardvårdplanen finns en kolumn att fylla i för eftermiddagspersonalen, nattpersonalen och förmiddagspersonalen. Är målet uppfyllt signerar sjuksköterskan i rutan i kolumnen. Är målet inte uppfyllt görs en pil som kommenteras i rapportbladet. Om målet/åtgärden inte är aktuell sätts ett kryss. Rutan lämnas tom om målet inte utvärderats.
Vårdplaner och kvalitetsnormer för såväl anestesi, operation samt postoperativ vård finns att läsa på Internet: http://hpo.uas.se/opan/Mikrokirurgi_lamba-brost/mikrokirurgi_lamba-brost.html
Vid starten informerades alla berörda sjuksköterskor muntligt om hur standardvårdplanen skulle fungera. Ungefär ett år senare ställde vi några frågor till sjuksköterskorna för att se om standardvårdplanen var en hjälp i arbetet. Samtliga sjuksköterskor svarade ja (n=16). Tre sjuksköterskor hade förslag till kompletteringar i standardvårdplanen och på frågan om vi skulle fortsätta med den och/eller eventuellt utvidga till andra patientgrupper svarade alla utom två personer ja. En sjuksköterska kommenterade att det var tveksamt om det fungerade på andra patientgrupper.
Vi har därefter gjort en utvärdering av hur standardvårdplanen fungerar i det löpande arbetet.
Vi granskade journaler från de 16 patienter som opererats med fri diep-lambå, från införandet av standardvårdplanen i april till och med december 2001. Samtliga standardvårdplaner och rapportblad granskades. Vid granskningen upptäckte vi dock att det fanns brister.
Alla ifyllda pilar (noterade avvikelser) jämfördes med kommentarerna på rapportbladen. Ibland fanns det en pil i rutan för måluppfyllelse, men ingen notering i rapportbladet. Sammanblandning av observationer, åtgärder och utvärderingar förekom. Ibland saknades utvärdering av åtgärden. Eftersom de uppfyllda delmålen endast signeras behöver de inte utvärderas i rapportbladet, men samtidigt är det ett kvitto på att det verkligen är kontrollerat.
Den stora förändringen som införandet av standardvårdplanen har medfört är just att mindre behöver skrivas i rapportbladet
Utvärderingen tyder på att användningen av formuläret i stort sett fungerar bra, men kan förbättras. Vi fann också att formuläret hade vissa brister, till exempel behöver vissa mål revideras och bli tydligare. Vi har därför gjort smärre förändringar. Ett exempel är cvp, där målet har varit att det ska ligga mellan tre och sju mm Hg. I flera fall fanns rapporterat avvikelser i form av förhöjt cvp. Det finns dock en svårighet att mäta ventrycket på ett korrekt sätt, eftersom patienten på grund av sitt buksnitt ligger med benen upphöjda på en så kallad psoaskudde. Likaså har sökordet cirkulation inte haft något delmål avseende dränens funktion. Det var en punkt som efterfrågades i utvärderingen.
Under sökordet andning fanns två åtgärder som det egentligen inte fanns anledning att utvärdera, eller som utvärderades via ett annat delmål. Till exempel måste åtgärden O2 enligt ordination vara kopplat till saturationsmålet. Artärgasmätning som åtgärd förbättrar föga saturationen men är en metod att bedöma den.
Dylika brister i tankegångarna är svåra att se när man skriver, men blir tydliga när man arbetat med formuläret ett tag.
Även nutritionsmålet har reviderats och kompletterats. Där fanns tidigare åtgärder att utvärdera, men inga delmål, som åtgärderna baserades på.
Hudobservationerna är en av de viktigaste övervakningsparametrarna, men har ändå varit lite otydlig i standardvårdplanen. Detta har ur patientsäkerhetssynpunkt varit relativt ofarligt, eftersom lambåobservationerna dokumenteras noggrant på en speciell övervakningslista. För konsekvensens skull har dock bedömningen av hudtemperatur samt flöde förtydligats.
Smärta som sökord var genomgående adekvat dokumenterad. Det märks tydligt att optimal smärtlindring är ett delmål som sjuksköterskorna är vana vid att observera, åtgärda och utvärdera. Även vas och kontrollerna av epiduralkatetern har fungerat tillfredsställande. Dock finns även här ibland svårigheter att hålla isär observationer, åtgärder och utvärderingar.
Sökordet kommunikation har två delmål, som båda går ut på att patienten ska vara vaken. Kontroll av vakenheten sker enklast genom att man pratar med patienten, det bör dock göras med omdöme nattetid. Patienten behöver nattvila, vilket kan vara svårt nog ändå att uppnå det första dygnet, med täta kontroller och många störande moment för patienten.
Sammanfattningsvis anser vi att standardvårdplanen i stort fungerar bra och är till stor hjälp i dokumentationen av omvårdnaden. Dock anser vi att varje sjuksköterska bör reflektera över sitt sätt att dokumentera, så att observationer, åtgärder och utvärderingar hålls isär. Med den revidering som vi har gjort utifrån denna utvärdering hoppas vi att dokumentationen ska fungera ännu bättre.
Slutligen hoppas vi att denna beskrivning av vårt arbetssätt kan stimulera andra sjuksköterskor att påverka och förändra sina arbetsmetoder. Vår lambågrupp är och har varit en värdefull tillgång
i utvecklingsarbetet. Vi har märkt en positiv respons på kliniken och känner nu en större delaktighet i och ett ansvar för att verksamheten fungerar och att patienterna känner sig trygga. Vårt nästa område att kvalitetssäkra är operationer med fri lambå vid »head and neck«-cancer (oftast munbottencancer).
Referenser:
Ehnfors M, Ehrenberg A & Thorell-Ekstrand I.
Vips-boken. Stockholm: Vårdförbundet,1998.
(Forskning och utveckling FoU 48)
Läs mer på: http://hpo.uas.se