Stora brister ledde till nyfödds död

Långvarig underbemanning, för dålig ctg-kompetens och överrapportering då nyfödd avled.

Överburenhet gjorde att omföderskan sattes i gång och efter några timmar berättade barnmorskan för primärjouren att ctg-registreringen visade onormala förändringar och att fostervattnet var tjockt och mekoniumfärgat.

Ändå dröjde det 90 minuter tills läkaren kom till förlossningen. Då primärjouren anlände till förlossningen var ctg-kurvorna patologiska och både pH-prov från fostret och laktat tydde på syrebrist. Barnet förlöstes med ett urakut kejsarsnitt. Det var livlöst vid födelsen och avled efter ett par dagar.

Händelseanalysen visade: svårigheter att tolka ctg-registrering, bristande kunskap om gällande rutiner, dålig kunskap om SBAR och långvarig underbemanning för både barnmorskor och förlossningsläkare. Barnmorskan hade inte tagit förnyad kontakt med primärvårdsjouren trots att förlossningsförloppet krävde läkarmedverkan, och primärvårdsläkaren deltog inte vid eftermiddagsronden, i stället rapporterade bakjouren.

Sedan händelsen ska alla barnmorskor och läkare på förlossningen ctg-certifieras varje år och få regelbunden, schemalagd utbildning i komplicerad obstetrik och tolkning av ctg. Riskbedömningar ska göras vid överrapporteringar och händelseanalyser diskuteras regelbundet. Bemanningen ska ses över och introduktionen av nyanställda förbättras liksom rutiner och implementering av nya riktlinjer.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, påpekar i sitt beslut att det är viktigt att kliniken följer upp sina åtgärder för att säkra vårdens kvalitet. ?

(Diarienr 9.3.1-39585/2012)