Straffkultur i vården hot mot säkerheten

Straffkulturen inom vården innebär större risker för nya olyckor. Om man lät en haverikommission utreda olyckshändelser inom vården på samma sätt som man utreder haverier inom flyget skulle säkerheten i stället kunna öka på sikt.

28 november 2003

Det hävdar Lena Svenaeus, generaldirektör för Statens haverikommission och tidigare bland annat JämO och förbundsjurist på Vårdförbundet.

Det är idag 20 år sedan tre patienter dog och flera skadades i dialysolyckan på regionsjukhuset i Linköping. Med anledning av årsdagen har Lena Svenaeus skrivit en debattartikel i Dagens Nyheter. Hon var vid tiden för olyckan förbundsjurist på SHSTF (som Vårdförbundet hette då) och företrädde den anklagade sjuksköterskan i de rättegångar som följde.

Hennes tes är att man då ? som man fortfarande gör ? fokuserade på den enskilda individens roll i händelseförloppet. I Linköping blev en sjuksköterska som råkat trycka på fel knapp utsedd till syndabock. I dagarna avkunnas dom i Kalmar mot den sjuksköterska som överdoserade Xylocard så att en tremånaders baby dog.

? Den straffkultur som råder inom vården förstör säkerhetsarbetet, säger Lena Svenaeus till Vårdfacket. Om man utredde olyckshändelser och tillbud i vården på samma sätt som inom flyget skulle säkerheten i stället höjas. Men rädslan för att bli straffad gör i stället att många incidenter döljs. Och när man straffar enskilda individer innebär det inte att till exempel organisationen förändras så att säkerheten blir bättre.

Lena Svenaeus pekar på dialysolyckan i Linköping. Trots att hon sedan dömdes som vållande till olyckan stängdes sjuksköterskan inte av från sitt arbete ? hon var enligt överläkaren en ?normalt ansvarsmedveten sjuksköterska?. Däremot förbättrades omedelbart den tekniska utrustningen, och den skrotades ganska snart. Men ingen av dem som konstruerat anläggningen dömdes.

? Man höjde alltså inte säkerheten genom att sjuksköterskan straffades.

Men fungerar inte Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd som en vårdens haverikommission?

? Inte alls, säger Lena Svenaeus. Där råder samma vårdens straffkultur.

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida