Syrebrist av överdos morfin
Den lilla pojken fick av misstag tio gånger för mycket morfin. Efteråt syntes förändringar i hans hjärna som efter många små infarkter.
En tvåårig pojke hade opererats för reflux. Han hade fyra urinkatetrar och ett sårdränage. Mot smärtorna efter operationen fick han infusion med morfin 0,1 mg/
ml. Efter ett par timmar upptäckte sjuksköterskan att dränaget läckte. Hon misstänkte att en kateter med spoldropp läckte och kallade på operatören som rådde henne att stänga av spoldroppet om läckaget ökade.
Infusionen med morfin var slut och sjuksköterskan kopplade en ny som beräknades räcka natten ut. Timmen därefter var hon koncentrerad på barnets urinkatetrar och hans vätskeintag för att få i gång urinproduktionen.
På natten blev pojken orolig och nattsjuksköterskan tolkade det som en smärtreaktion eftersom urinen var blodblandad och tjock. Senare var han blek och rosslig. Andningen hade sjunkit till 14 andetag per minut och urinmängderna hade minskat. Nattsjuksköterskan gav honom urindrivande läkemedel enligt ordination och sänkte hastigheten på morfininfusionen till hälften.
Sedan sov pojken, med stabil puls och mellan 16 och 18 andetag per minut.
Klockan sju återkom den första sjuksköterskan till arbetet. När hon gjorde sin första patientkontroll gick pojken inte att väcka. Andningsfrekvensen var för långsam och pulsen under 100 slag per minut.
Hon kallade på narkosläkaren och efter en injektion av Narcanti fördes pojken till iva. Han var försvagad i vänster arm och ben.
En magnetröntgenundersökning av hjärnan visade förändringar i båda hjärnhalvorna som efter många små infarkter. Skadan bedömdes vara orsakad av syrebrist efter en överdos av morfin.
Det visade sig att sjuksköterskan som fyllde på morfindosen på kvällen hade gett pojken morfin 1 mg/ml, alltså en tio gånger för hög dos.
Ett år efter händelsen visade en undersökning av hjärnan att förändringarna delvis hade gått tillbaka men utbredningen var oförändrad. Försvagningen i arm och ben var så gott som borta.
Mamman anmälde verksamhetschefen och de två sjuksköterskorna till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Händelsen anmäldes också till Socialstyrelsen enligt lex Maria.
Socialstyrelsen ansåg att kvällssjuksköterskan gjort fel, men ser förmildrande omständigheter i en hög arbetsbelastning och att det fanns flera morfinstyrkor i läkemedelsförrådet. Det saknades också spädningsanvisningar.
När Socialstyrelsen efter ett halvår besökte avdelningen gjordes fortfarande alla ordinationer på bas av styrka 0,1 mg/ml. Man utgick från styrka 1 mg/ml som alltså måste spädas, men det fanns fortfarande inte några spädningsanvisningar.
Ansvarsnämnden delar inte Socialstyrelsens bedömning att omständigheterna ursäktar felhandlingen. Sjuksköterskan hade lång erfarenhet och skulle hantera ett läkemedel med väl känd risk för andningsdepression. Hon får därför en erinran. En ledamot och två sakkunniga reserverade sig mot beslutet och ville fria henne.
Nattsjuksköterskan hade enligt nämnden ingen anledning att misstänka feldosering utan frias, liksom verksamhetschefen.
Socialstyrelsen har överklagat beslutet till länsrätten (hsan2987/02:b3). n