Tio gånger för hög insulindos

Sjuksköterskan trodde att patientens låga blodsockervärde berodde på att hon bytt från tablettbehandling till insulin. Kvinnan hamnade i koma.

3 september 2001

En 50-årig kvinna lades in på sjukhus för en sårinfektion som hon fått efter en gynekologisk operation. Patienten hade en tablettbehandlad diabetes som påverkades av infektionen. Vid upprepade tillfällen behövde kvinnan extra tillskott av snabbinsulin för att blodsockervärdena var höga. Insulin sattes därför in.

Ordinationen var Insulatard 8e klockan 8.00 och Humalog 3e klockan 8.00, 12.00 och 16.00.

Före helgpermissionen två dagar senare fick patienten undervisning i att själv ta sina insulininjektioner samtidigt som Insulatarddosen minskades till 6e.

På lördagen kom 50-åringen till avdelningen för att få sitt operationssår omlagt. Av journalen framgår att kvinnan kvällen innan hade haft ett b-glukosvärde på 1,7 mmol/l (referensvärdet är 3,9–5,8) och att hon mått dåligt av det och ätit druvsocker.

Blodsockervärdet var efter injektionen på lördagsmorgonen 5,6 mmol/l.

Vid lunchtid på lördagen tog kvinnan sin insulininjektion men på eftermiddagen ringde hon till avdelningen och meddelade att hon inte ville ta något insulin klockan 16.00 därför att hon var rädd för att bli lika dålig som hon hade varit dagen innan. Ett par timmar senare ringde ambulanspersonal till avdelningen. De var hemma hos patienten som blivit medvetslös. B-glukoset var då 1,8. Sockerhaltig infusionslösning sattes in innan ambulanspersonalen transporterade patienten till avdelningen. Vid ankomsten hade hennes blodsocker stigit till 7,2 och insulinet sattes ut.

Då patienten dagen efter lämnade tillbaka de iordninggjorda insulinsprutor som blivit över upptäcktes det att den sjuksköterska som lämnat ut insulinsprutorna hade dragit upp tio gånger för höga doser.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för att hon inte följde gällande författningar då hon gav sin patient de tio gånger för höga insulindoserna och för att hon inte agerade när hon fick veta att 50-åringen kvällen innan hade ett blodsockervärde på 1,7 mmol/l.

Sjuksköterskan skriver till nämnden att hon trodde att det låga blodsockervärde som patienten berättade om berodde på att kvinnan fick insulin – att det kunde ha en kraftigare effekt än de tabletter hon var van vid.

Sjuksköterskan har arbetat på universitetssjukhusets kvinnoklinik i över 30 år och under alla de åren har det aldrig förekommit någon fortbildning i diabetesvård. Efter det inträffade har sjukhusets diabetesmottagning erbjudit vårdavdelningarna utbildning av en diabetesansvarig per avdelning och sjuksköterskan skriver att hon är anmäld till den.

HSAN konstaterar att patienten utsattes för en stor risk och påpekar att det hör till en sjuksköterskas baskunskaper att kunna administrera insulin och reagera på avvikande blodsockervärden. Hon får därför en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 451/01:b3).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida