Tio gånger för mycket morfin

Sjuksköterskan upptäckte snabbt sitt misstag och den lilla gossens hälsa var aldrig i fara. Efter händelsen har rutinerna ändrats.

Den fem månader gamla babyn hade opererats i buken och återkom akut till sjukhuset med magsmärtor.

Läkaren ordinerade bland annat morfin. Den sjuksköterska som tog fram och gjorde i ordning läkemedlet gav gossen en tio gånger för hög dos. Men hon upptäckte genast sitt misstag, kallade på läkaren och informerade föräldrarna.

Barnet behandlades för att inte riskera allvarliga seneffekter på andningen. Både cirkulation och andning övervakades därefter på den postoperativa avdelningen. Blodets syresättning var hela tiden normal så pojken skrevs ut till barnkliniken som skulle följa upp hans bukproblem.

Babyns mamma anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden. Klinikens verksamhetschef skrev i sitt yttrande till nämnden att akutmottagningens rutiner för morfinadministrationer ändrades efter sjuksköterskans misstag.

Ansvarsnämnden ger sjuksköterskan en erinran för felet hon begick. Nämndens ordförande konstaterar i ett eget yttrande att morfin kan vara livshotande i för höga doser. Bristande rutiner kring mofinadministrering ursäktar inte fel, skriver hon, utan borde ge en varning. I alla fall när medlet ska ges till barn, då särskild noggrannhet är nödvändig.

Men eftersom sjuksköterskan genast upptäckte sitt misstag och vidtog åtgärder så att det inte ledde till några risker för barnets hälsa, tycker nämndens ordförande att hon ska slippa påföljd.

Socialstyrelsen överklagade nämndens beslut om erinran till länsrätten (HSAN 2579/03:B4).

Senaste jobben

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida