Tjocktarmen perforerad av hård avföring

Toalettbesöken noterades inte och kvinnan kunde inte förklara att hon var förstoppad.

En demenssjuk kvinna i särskilt boende insjuknade i feber, illamående, kräkningar och högersidig falltendens. Hon undersöktes av läkare på boendet som ordinerade antibiotika på grund av höga infektionsprover och instruerade personalen att ge mycket vätska och återkomma om kvinnan inte kunde få i sig medicinen eller om hon blev sämre.

Två dagar senare kördes kvinnan till sjukhus där man konstaterade bukhinneinflammation. Vid operationen dagen efter upptäcktes ett hål på tjocktarmen orsakat av hård avföring och man anlade en stomi. Tre veckor senare skrevs patienten ut från sjukhuset.

I den händelseanalys som primärvården gjorde framgick det att patientens toalettbesök inte hade registrerats och att det hade brustit i uppföljning av insatt behandling. Kommunikationen brast både mellan vård- och omsorgspersonal och sjuksköterskor på boendet och mellan sjuksköterskorna och vårdcentralens läkare. Dessutom hade läkarundersökningen varit ofullständig eftersom ingen bukpalpation gjordes.

Förutom förbättringar på dessa områden tänker primärvården informera alla sina läkare via de medicinska rådgivarna om det inträffade och alla masar via deras nätverk. Man kommer i fortsättningen också att vara mer lyhörda för det som anhöriga berättar. Socialstyrelsen påpekar att det är viktigt att de föreslagna förbättringarna också genomförs, utvärderas och följs upp för att få avsedd effekt.

(Diarienr 8.1.1-18348/2013)

Senaste jobben

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida