Tog fel på fostervattenprov

Patientens fostervattenprov blev aldrig färdiganalyserat. Ändå fick hon besked om att allt var normalt.

Den 39-åriga gravida kvinnan lämnade ett fostervattenprov för kromosomanalys och fick besked från avdelningen för klinisk genetik att analysen visade helt normala förhållanden. Fyra månader senare födde hon ett svårt missbildat barn.

Då det preparat som använts vid analysen identifierats visade det sig vara en annan kvinnas prov. Det fostervattensprovet hade analyserats två gånger medan den 39-åriga kvinnans prov aldrig blev färdiganalyserat.

Socialstyrelsen anmälde en biomedicinsk analytiker till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) för att hon som huvudansvarig för den aktuella analysen inte kontrollerat att patientnumret på objektglaset i mikroskopet överensstämde med patientnumret på analysprotokollet.

Motsätter sig anmälan
Den biomedicinska analytikern motsätter sig anmälan.

Hon skriver i sitt yttrande att det vid avdelningen inte finns tidsutrymme så att en individ kan ha det totala ansvaret för analysen från det att prov och remiss anländer till dess att analyssvaret lämnats.

Mikroskopanalyser görs av den personal i gruppen som är tillgänglig, vid det aktuella tillfället tre personer. Analysen utfördes i ett mikroskop som dagligen används av hela personalen i prenatalgruppen eftersom det är det enda som är kopplat till datorn för bildbehandling och dataarkivering. Preparationer från varje patientanalys måste sättas in i detta mikroskop för att kunna arkiveras.

Den anmälda biomedicinska analytikern skriver att detta mikroskop är hennes ordinarie arbetsplats. ”Vi var tre biomedicinska analytiker som vid detta tillfälle gemensamt utförde analysen och alltså hade kunnat kontrollera preparatnummer mot protokollnummer”. Hon tycker varken att hon är ensam ansvarig eller att det inträffade är oursäktligt och har bifogat en metodbeskrivning för mikroarbete och en skrivelse från personalen på avdelningen att man ställer sig bakom hennes yttrande.

Ansvarsnämnden anser att den biomedicinska analytikern åsidosatt sina åligganden genom att inte kontrollera att patientnumret på objektglaset i mikroskopet överensstämde med patientnumret på analysprotokollet. Bristen på skriftliga och muntliga instruktioner varken förringar eller ursäktar felet, skriver nämnden, hänvisar till de konsekvenser en förväxling av ett fostervattenprov kan få, och ger den biomedicinska analytikern en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 1216/97:A1).