Tog miste på datum

Sjuksköterskan blev så stressad av sitt misstag att hon glömde både att kontakta läkare och att dokumentera.

Sjuksköterskan var tillfälligt inhyrd av kommunen och besökte en 88-årig man för att ge honom en injektion Kelxane.

Då hon skulle signera administreringen tyckte hon att det såg ut som om patienten inte fått den morgondos med insulin som hemsjukvårdens undersköterska hade delegation att ge.

Sjuksköterskan frågade mannen om han hade fått morgoninsulinet. När han sa att han inte hade fått det, gav hon honom läkemedlet.

Då sjuksköterskan sedan pratade med undersköterskan fick hon klart för sig att patienten redan hade fått sin dos och att undersköterskan signerat på medicinlistan. Sjuksköterskan hade tittat på morgondagens datum på listan.

Hon kontrollerade 88-åringens blodsocker tre gånger under dagen och det var hela tiden normalt. Därför gav hon honom eftermiddagsdosen insulin som vanligt. Patienten tycks inte ha fått några men av överdosen.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för att hon inte omedelbart kontaktade läkare, och inte dokumenterade vare sig dubbeldosen insulin eller sina blodsockerkontroller.

Av styrelsens undersökning framgår det att sjuksköterskan hade fått introduktion av kommunen, att hon visste att undersköterskan skulle ge morgoninsulinet.

Att hon glömde kontakta läkare och dokumentera tror hon själv berodde på att hon blev så stressad av att ha gjort fel. 

Ansvarsnämnden delar Socialstyrelsens bedömning och ger sjuksköterskan en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2695/02:a2).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida