Tvillingar dog under graviditeten

Varken läkaren som utförde ultraljudsundersökningen eller de två barnmorskorna på mödravården upptäckte att kvinnan väntade tvillingar.

7 augusti 2000

Den 32-åriga kvinnan var gravid för första gången och genomgick sedvanlig ultraljudsundersökning i graviditetsvecka 17. Vid fortsatta kontroller på mödravården låg hennes symfusfundusmått hela tiden lite i överkant, men inom normalvariansen. I graviditetsvecka 32 + 6 dagar skickades den blivande mamman till förlossningsavdelningen då man på mödravården inte kunde höra några fosterljud. Där upptäcktes att kvinnan väntade tvillingar och att bägge fostren saknade hjärtljud.

Förlossningen sattes igång och två döda pojkar med födelsevikt motsvarande graviditetstidens längd förlöstes. Obduktionen visade varken missbildningar, tecken på överföring av blod mellan tvillingarna, eller övergång av blodkroppar mellan foster och moder genom moderkakan. Orsaken till dödsfallen kunde inte fastställas.

Kvinnan anmälde läkaren som utfört ultraljudsundersökningen och de två barnmorskorna till ansvarsnämnden för att de inte upptäckt att hon bar på två foster. Om de hade gjort det så hade hennes graviditet behandlats som en riskgraviditet, med extra kontroller, annan information och andra råd än de hon nu fick.

Kvinnan ansåg att hon genom att de anmälda inte upptäckte båda fostren fråntogs alla möjligheter att upptäcka om något var fel med fostren och rädda deras liv.

hsan konstaterar att det är »utomordentligt ovanligt« att en tvillinggraviditet inte upptäcks vid ultraljudsundersökning men att den felaktiga diagnosen kan ha berott på att gynekologen vid tillfället hade en underläkare som tänkte bli gynekolog med på undersökningarna.

hsan anser att omhändertagandet inte skulle ha påverkats även om tvillinggraviditeten konstaterats vid ultraljudsundersökningen, och läkarens förbiseende är inte av den arten att den motiverar en påföljd. Barnmorskorna hade, enligt nämnden, ingen anledning att ifrågasätta gynekologens uppgift om enkelbörd, och livmodertillväxten var normal. Därför ska inte heller de ha någon påföljd (hsan 954/99:b5).

Senaste jobben

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida