Ung kvinna fick dropp med fel dosering av Heparin

En oerfaren sjuksköterska varnas efter att ha gett patienten en tio gånger för hög dos Heparin i droppet.

Den 25-åriga kvinnan vårdades på medicinkliniken efter en djup ventrombos som komplikation efter en laparaskopi.

Patienten behandlades med infusion Heparin. Ordinationen, 57 ml/t av en infusion med 15 000 enheter Heparin blandat i 500 ml NatriumClorid, var nedskriven på ordinationslistan, på temperaturlistan och i omvårdnadsjournalen.

En kväll blev nattsjuksköterskan uppringd av en av de sjuksköterskor som arbetat på eftermiddagen och ombedd att kontrollera Heparininfusionen. Eftersom påsen var märkt »15 000 ie/ml 30 ml i 500nacl« misstänkte hon att patienten fått en tio gånger för hög dos, stängde omedelbart av droppet och kontaktade jourhavande läkare.

Jourhavande läkare ordinerade laboratorieprover, undersökte patienten och ringde upp bakjouren. Nattsjuksköterskan ringde upp den sjuksköterska som satt droppet men fick ingen klarhet i hur infusionen blandats. I uppsamlingstunnan för glas fann hon tre tomma 10 ml glasflaskor med Heparin 5 000 e/ml.

Att flaskorna saknade brytningsdatum tolkades som att de öppnats och använts på en gång. Svaret på apt-tiden visade att det inte var mätbart. Patienten fick protamin som antidot och flyttades till intensivvårdsavdelningen för övervakning.

apt-tiden sjönk och kvinnan flyttades dagen efter tillbaka till vårdavdelningen utan några tecken på blödning eller andra komplikationer.

En analys av innehållet i infusionspåsen visade att det motsvarade 120 000 enheter Heparin/500 ml nacl infusionslösning, vilket bekräftade att patienten fått 30 ml Heparin à 5 000 enheter/ml i stället för 3 ml.

Efter utredning anmälde Socialstyrelsen sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Heparin är ett vanligt läkemedel som bör vara väl känt, ett potent medel som kan ge allvarliga konsekvenser vid feldosering, skriver Socialstyrelsen. Sjuksköterska ska förvissa sig om vilken ordination som getts, ansvara för blandningen, bedöma rimligheten, märka infusionspåsen, dokumentera vad som getts och kontrollera att rätt dos ges till rätt patient.

Sjuksköterskan skriver i sitt yttrande till nämnden att hon kände sig osäker eftersom hon aldrig tidigare blandat och gett Heparindropp. Hon rådfrågade därför en kollega som hjälpte henne både med blandningsarbetet och hur ivac-infusionspumpen fungerade.

Att kollegan inte nämns i hennes yttrande till Socialstyrelsen förklarar sjuksköterskan med att avdelningsföreståndaren avrått henne från att blanda in  ännu en sjuksköterska.

Detta minns inte avdelningsföreståndaren. Hon fick reda på vad som hänt på morgonen dagen efter, och också att
kollegan gett sjuksköterskan instruktion på infusionspumpen och varit med vid kopplingen till patienten.

Kollegan minns inte att sjuksköterskan bad om hjälp, däremot att hon följt med in till patienten eftersom sjuksköterskan kände sig osäker på infusionsapparaten.

På väg hem på kvällen slog det henne att hon sett flera flaskor på bänken där sjuksköterskan blandade droppet och hon ringde då nattsjuksköterskan.

Ansvarsnämnden skriver i sin bedömning att Heparin är ett vanligt läkemedel som borde vara väl känt av en sjuksköterska. Hon borde ha ifrågasatt det rimliga i att tillsätta så mycket av läkemedlet. Sjuksköterskan får därför en varning.

Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 1387/99:a5).