Utbildning förbättrade dokumentationen på sjukhem

10 januari 2000

Introduktion: Patientjournalen har betydelse som arbetsredskap i vården men även för kvalitetssäkring, forskning och utveckling. Utveckling av sjuksköterskors journalföring har skett under de senaste åren, men trots detta finns brister i dokumentationen av omvårdnad. Inom kommunernas hälso- och sjukvård har många boende omfattande och komplexa omvårdnadsbehov vilket ställer stora krav på sjuksköterskans bedömningar av vårdbehov och vårdplanering.

Syfte: Att beskriva effekter på innehåll och fullständighet i omvårdnadsdokumentationen i patientjournaler på sjukhem till följd av en utbildningsintervention.

Material och metod: Studien omfattade patientjournaler från sjukhem i sex kommuner. Samtliga sjuksköterskor i tre kommuner fick utbildning i individuell vårdplanering och journalföring enligt vips-modellen. Tre kommuner rekryterades som jämförelsegrupp.

Ett stratifierat slumpmässigt urval av 60 journaler, baserat på samtliga avslutade journaler under åtta månader, granskades retrospektivt före och efter interventionen (n=120). Journa-
lerna granskades avseende förekomst av uppgifter utifrån formella krav, omvårdnadsprocessens faser, kvaliteten i anteckningarna samt fullständigheten i dokumentationen av enskilda problem.

Resultat: Efter interventionen skedde en signifikant ökning av antalet noteringar om patientens anamnes i studiegruppen. Noteringar av omvårdnadsdiagnoser, mål och omvårdnadsepikriser ökade. Journalanteckningar med acceptabel kvalitet ökade signifikant i studiegruppen vad gällde omvårdnadsanamnes, status, diagnoser, åtgärder och epikriser. Fullständigheten i dokumentationen av enskilda problem ökade något i studiegruppen efter interventionen, men endast en journal innehöll en fullständig och sammanhängande beskrivning av ett problem utifrån omvårdnadsprocessens samtliga faser. Ingen förbättring kunde ses i jämförelsegruppen.

Slutsatser: Studien visade förbättringar i dokumentationen i studiegruppen efter interventionen, särskilt vad gällde anteckningar om omvårdnadsanamnes. Kunskap om patientens hälsohistoria, tidigare vårderfarenheter, social bakgrund och livsstil har stor betydelse för att förstå individens situation. Den kunskapen behövs för att planera vården för äldre på sjukhem. Även efter interventionen saknades en »röd tråd« i journalerna vilket gjorde det svårt att följa vårdförloppet. Ingen journal motsvarade de formella krav som ställs på journalföring. Systematiska bedömningar av omvårdnadsproblem, behov och risker samt analyser i form av omvårdnadsdiagnoser behöver utvecklas för att kunna förbättra och individualisera omvårdnaden och journalens innehåll.

För korrespondens: Anna Ehrenberg, leg sjuksköterska, vikarierande universitetslektor, doktorand, Högskolan Dalarna,
791 88 Falun. Telefon: 023-77 84 55. E-post: aeh@du.se

Senaste jobben

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida