Utredde inte risk för självmordsförsök
Verksamhetschefen trodde att det var sjuksköterskans ansvar och vice versa.
Så gott som varje dag under sommaren hade en man på rehabiliteringsboendet badat i den intilliggande sjön men en dag i augusti orkade han inte ta sig i land efter simturen. Han hjälptes i land och kördes till vårdcentralen för bedömning. Mannen hade tidigare vårdats för depression och självmordsförsök och dagen före hade en läkare från äldrepsykiatrin besökt honom men inte sett några tecken på självmordstankar.?
Tillbaka på boendet efter besöket på vårdcentralen förnekade mannen självmordstankar i ett samtal med sjuksköterskan och han ville inte att de anhöriga skulle få veta vad som hade hänt. Rehabiliteringen är ett öppet boende med frivillig vård och utan rätt att vidta tvångsåtgärder. Sjuksköterskan ordinerade extra tillsyn i ett dygn. Två dagar senare försvann mannen från boendet och efter ytterligare två dagar hittades hans kropp i sjön där han brukade bada. Två månader senare anmälde en i personalen det som hänt till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. ??
Enligt internutredningen borde mannens tidigare självmordsförsök ha lett till en riskbedömning tillsammans med äldrepsykiatrins öppenvårdsteam. Teamet och kommunen borde också ha kontaktats genast efter händelsen vid badsjön. Att det inte gjordes berodde på ett missförstånd mellan sjuksköterskan och verksamhetschefen om vems ansvar det var.
?Ivo anser att händelsen är tillräckligt utredd men är kritisk till att det saknas dokumentation om vilka bedömningar som gjordes de aktuella dagarna och till att händelsen inte rapporterades enligt lex Maria.
?(Diarienr 8.2-29080/2014-10)