Utsatte åldring för trombosrisk

Sjuksköterskan glömde föra in ett provtagningsdatum i tidboken och patienten blev utan Waran-medicinen i tio dagar.

Den 84-åriga kvinnan hade haft en stroke sju år tidigare, sedan drabbats av en djup ventrombos, nyligen haft ännu en stroke och medicinerade kontinuerligt med Waran.

Behandlingen kontrollerades regelbundet med provtagning var tredje vecka och doseringen anpassades efter resultatet.

Strax före jul tog den ansvariga sjuksköterskan emot ett faxmeddelande med ordination på kvinnans Warandos och datum för nästa provtagningstillfälle.

Hon delade upp de ordinerade tabletterna men glömde föra in provtagningstillfället i tidboken. När ordinationsperioden var slut togs därför inget nytt prov och därmed skrevs heller inte någon ny Waranordination.

Patienten var utan Waran i tio dagar innan det av en tillfällighet upptäcktes att provet inte var taget.

Hennes PK-värde hade då stigit från 19 procent till 86.

Kvinnan led dock ingen skada av det inträffade.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till ansvarsnämnden för att hon genom sin försummelse utsatte patienten för en allvarlig risk att på nytt insjukna i trombossjukdom.

Andra kontrollsystem för att säkerställa provtagning och dosordination saknades vilket gjorde att sjuksköterskans försummelse fick allvarligare konsekvenser än de hade fått med mer heltäckande och säkra rutiner. 

Socialstyrelsen påpekar att Waran sänker blodets benägenhet att koagulera och att behandling ges till patienter som riskerar att insjukna i trombossjukdom. Regelbundna kontroller av blodets koagulationsförmåga ska göras under behandlingen så att dosen Waran ställs in på en nivå där blodpropp förebyggs utan att risken för blödning ökar. 

Ansvarsnämnden påpekar i sin bedömning att varken läkare, patient eller anhöriga reagerat över att den regelbundna kontrollen aldrig gjordes och att ingen ny medicin ordinerades trots att provtagningen skulle ske regelbundet.

Nya rutiner har införts på arbetsplatsen för att förhindra en upprepning av liknande misstag, konstaterar HSAN och ger sjuksköterskan en erinran. Beslutet  har vunnit laga kraft (HSAN 1473/00:b5).